PERAWATAN SELAMA PERSALINAN KALA II

A. LATAR BELAKANG FISIOLOGIS

Selama kala II persalinan oksigenisasi janin secara berangsur-ansur berkurang karena janin dikeluarkan dari rongga uterus,menyebabkan retrasi uterus dan penurunan dalam sirkulasi plasenta.Lebih jauh,kontrasi yang kuat dan dorongan yang hebat dapat semakin mengurangi sirkulasi uteroplasenta.Penurunan oksigenisasi disertai dengan asidosis.Namun,terdapat perbedaan yang besar pada setiap individu dalam tingkat dan keseriusan proses ini sehingga pemberi perawatan harus memantau kondisi janin dengan cermat.

Kala II merupakan tahap kedua dari persalinan yang merupakan lanjutan dari proses pembukaan lengkap 10 cm. Proses Kala II ini di mulai dari pembukaan lengkap 10 cm sampai bayi lahir yang biasanya berlangsung selama 2 jam pada primipara dan o,5 sampai 1 jam pada multipara. Pada wanita dengan paritas tinggi yang vagina dan perineumnya sudah melebar, dua kali atau tiga kali usaha mengejan setelah pembukaan lengkap mungkin cukup untuk mengeluarkan janin. Sebaliknya, pada wanita dengan panggul sempit dan janin besar, atau dengan kelainan gaya ekspulsif akibat anestesia regional atau sedasi berat, maka kala dua dapat sangat memanjang. Kilpatrick dan Laros (1989) melaporkan bahwa rata-rata persalinan kala II sebelum pengeluaran janin spontan, memanjang sekitar 25 menit oleh anestesia regional. Seperti telah disebutkan, tahap panggul atau penurunan janin pada persalinan umumnya berlangsung setelah pembukaan lengkap. Setelah itu, kala dua melibatkan gerakan pokok yang melibatkan gerakan pokok yang penting agar janin dapat melewati jalan lahir. Karena gerakan-gerakan ini memiliki prasyarat mekanis tertentu, logislah apabila disproporsi antara janin dan panggul menjadi lebih jelas pada kala II.  Tentunya pada proses persalinan kala II ini ibu yang multipara sudah memiliki pengalaman yang cukup untuk bersikap begitu pun dengan keadaan psikologis dalam menghadapi proses ini sehingga lebih siap di bandingkan oleh ibu yang primipara dimana si Ibu  belum memiliki  sama sekali pengalaman persalinan. Pada kala II ini bagi ibu bersalin yang memiliki riwayat kehamilan yang tidak diinginkan tentunya akan mengalami guncangan jiwa yang hebat pada persalinan yaang tentunya  akan berdampak pada proses persalinan  sehingga akan menghambat proses persalinan yang menyebabkan proses persalinan yang menyebabkan partus lama.

B. DURASI KALA II

Selama ini, terdapat aturan-aturan yang membatasi durasi kala II. Kala dua persalinan pada primipara dibatasi 2 jam dan diperpanjang selama 3 jam apabila digunakan analgesia regional. Untuk miltipara, 1 jam adalah batasnya, diperpanjang menjadi 2 jam pada penggunaan analgesia regional.

Keputusan tentang pembatasan kala dua persalinan. Jika ada tanda gawat janin atau jika bagian terendah janin gagal untuk turun, ada alasan yang baik untuk mengakhiri persalinan, tetapi jika kondisi ibu memuaskan,janin dalam kondisi yang baik dan ada bukti kemajuan dalam penurunan kepala janin, tidak ada alasan untuk intervensi. Namun, setelah kala dua >2 jam pada wanita nulipara dan 2 > jam pada multipara kesempatan untuk persalinan yang spontan dalam waktu yang berkurang , maka terminasi harus direnungkan.

Batasan persalinan kala II

Dimulai saat pembukaan serviks lengkap dan berakhir dengan lahirnya seluruh tubuh janin

Permulaan kala II ditandai dengan gejala berikut ini:

  • Wanita merasakan desakan untuk mengejan karena kantung amnion atau bagian terbawah janin terdorong kedepan melalui serviks yang berdilatasi dan menekan rektum.
  • Sering kali ketuban pecah secara spontan.
    • Biasanya dilatasi serviks lengkap, tetapi kadang wanita merasakan desakan untuk mengejan pada tahap dilatasi dini. Jika pinggiran serviks disebelah kiri, akan didorong kesebelah kanan oleh bagian terendah janin.

Dari yang disebutkan diatas, menjadi jelas bahwa perawatan kala II tidak diketahui secara tepat. Wanita mungkin merasakan desakan untuk mengenjan sebelum dilatasi lengkap atau ia belum merasakannya saat dilatasi lengkap didiagnosis. Jika dilatasi lengkap didiagnosis dalam pemeriksaan vagin, tetap belum menjelaskan baberapa lama kondisi ini telah ada sebelumnya.

Di beberapa rumah sakit sudah menjadi kebiasaan untuk memindahkan wanita dari ruang persalinan ke”ruang bersalin”khusus pada awitan dua.Ruang bersalin biasanya di lengkapi dengan lampu terang yang besar,instrumen dan tempat tidur untuk posisi litotomi dan pijakan kaki atau pancuran logam.Walaupun lingkungan seperti itu lebih tepat untuk pemberian perawatan jika dilakukan persalinan operatif,bagi wanita setiap perpindahan  yang tidak  perlu tidak menyenangkan.Pada persalinan normal tidak perlu untuk memindahkan wanita ke ruangan  yang berbeda saat awitan kala dua.Persalinan dan pelahiran dapat dipimpin dengan sangat baik dalam ruangan yang sama.

Fase Kala II (Aderhold dan Robert)

1.Fase I   : Fase tenang, mulai dari pembukaan lengkap sampai timbul keinginan untuk meneran.

2.Fase II  : Fase meneran mulai dari timbulnya kekuatan untuk meneran sampai kepala crowning (lahirnya kepala)

3.Fase III : Fase perineal, mulai sejak crowning kepala janin sampai lahirnya seluruh badan bayi

v    Kontraksi :

a. Sangat kuat dengan durasi 60-70 detik, 2-3 menit sekali

b.  Sangat sakit dan akan berkurang bila meneran

c. Kontraksi mendorong kepala keluar panggul yang menimbulkan tekanan pada otot dasar panggul sehingga timbul refleks dorongan meneran

C. ASUHAN PADA IBU BERSALIN KALA II

Persiapan persalinan :

1.Persiapan ibu dan keluarga

a. Memastikan kebersihan ibu, sesuai prinsip pencegahan infeksi (PI)

b .Perwatan sayang ibu

c. Pengosongan kandung kemih/2 jam

d. Pemberian dorongan psikologis

2.Persiapan penolongan persalinan

a. Perlengkapan pakaian

b. Mencuci tangan (sekitar 15 detik)

3.Periapan peralatan

a .Ruangan

b. Penerangan

c. Tempat tidur

d. Peralatan persalinan

e. Bahan

Asuhan kala II

1. Pemantauan Ibu

1.) Tanda-tanda dan gejala kala II

a. ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi

b. ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vagina

c. perineum terlihat menonjol (perjol)

d. vulva-vagina dan spingterani terlihat membuka

e. peningkatan pengeluaran lender dan darah

Diagnosis pasti

1. pembukaan lengkap

2. kepala bayi terlihat pada introitus vagina

2.) Evaluasi kesejahteraan ibu

a. tanda-tanda vital : tekanan darah (tiap 30 menit), suhu, nadi (tiap 30 menit), pernafasan.

b. kandung kemih

c. urine : protein dan keton

d. hidrasi : cairan, mual, muntah

e. kondisi umum : kelemahan  dan keletihan fisik, tingkah laku dan respon terhadap persalinan serta nyeri dan kemampuan koping

f. upayakan ibu meneran

g. kontraksi tiap 30 menit

3.) Kemajuan persalinan

Kemajuan persalinan cukup baik bila penurunan yang teratur dan janin di jalan lahir serta dimulainya fase pengeluaran.

Lama kala II rata-rata menurut Friedman adalah satu jam untuk primigravida dan 15 menit untuk multipara. Pada kala II yang berlangsung lebih dari 2 jam bbagi primigravida atau 1 jam bagi multipara dianggap sudah abnormal oleh mereka yang setuju dengan pendapat Friedman tetapi saat ini hal tersebut tidak mengindikasikan perlunya melahirkan bayi dengan forceps atau vacuum ekstraksi.

Kontraksi selama kala II adalah sering, kuat dan sedikit lebih lama, yaitu kira-kira 2 menit, yang berlangsung 60-90 detik dengan interaksi tinggi dan seemakin ekspulsif sifatnya.

2. Pemantauan janin

1.) Denyut jantung janin (DJJ)

a. denyut dasar 120-160 x/menit

b. perubahan DJJ, pantau tiap 15 menit

c. variasi DJJ dari DJJ dasar

d. pemeriksaan auskultasi DJJ setiap 30 menit

2.) Warna dan adanya air ketuban (jernih,keruh,kehijauan/tercampur mekonium).

3.)  Penyusupan kepala janin

Kondisi yang harus di atasi sebelum penatalaksanaan kala II

a. Syok

b. Dehidrasi

c. Infeksi

d. Preeklampsia/eklampsia

e. Inersia uteri

f. Gawat janin

g. Penurunan kepala terhenti

h. Adanya gejala dan tanda distosia bahu

i. Perwanaan mekonium pada cairan ketuban

j. Kehamilan ganda(kembar atau gemeli)

k. Tali pusat menumbung/lilitan tali pusat

Penatalaksanaan kala II

1. Setelah pembukaan lengkap, pimpin  untuk meneran apabila timbul dorongan spontan untuk melakukan hal itu.

2. Beristirahat diantara kontraksi

3. Berikan posisi yang nyaman bagi ibu

4. Pantau kondisi janin

5. Bila ingin meneran, tapi pembukaan belum lengkap, anjurkan bernafas  atau biasa. Atur posisi agar nyaman, upayakan tidak meneran hingga pembukaan lenngkap.

6. Bila pembukaan sudah lenngkap tetapi ibu tidak ingin meneran, anjurkan untuk mobilisasi atau menubah-ubah posisi hingga timbul dorongan untuk meneran.

7. Bila kontraksi kuat tetapi ibu tidak ingin meneran setelah 60 menit dari pembukaan lengkap, pimpin untuk meneran saat kontaksi puncak (beri asupan yang cukup)

8. Bila 60 menit setelah itu kelahiran bayi masih belum terjadi, rujuk ibu ke fasilitas rujukan.

PENTING!!!

Bila melakukan pimpinan meneran:

1. Bada tanda pasti kala II (pembukaan lengkap)

2. Ibu ada dorongan kuat untuk meneran

3. Selaput ketuban sudah pecah/dipecahkan

Yang dilakukan dan diperhatikan dalam pimpinan meneran:

1. dukungan kepada ibu yang akan melahirkan

2. posisi meneran (ibu dibebaskan untuk memilih posisi saat melahirkan)

3. cara bernafas diantara/saat meneran

4. denyut jantung janin(DJJ) 120-160X/detik

Batas waktu maksimum melakukan pimpinan meneran:

1.primipara (pertama kali melahirkan) : 120 menit

2.multipara (> 1x melahirkan) : 60 menit

Jika bayi belum lahir dalam batas waktu tersebut di atas, segera lakukan rujukan

D. ASUHAN DUKUNGAN

1. Pemberian rasa nyaman, dukungan dan kenyakinan kepada ibu bahwa ibu mampu    bersalin

2. Membantu pernafasan

3. Membantu teknik meneran

4. Ikut sertakan serta menghormati keluarga yang menemani

5. Berikan tindakan yang menyenangkan

6. Penuhi kebutuhan hidrasi

7. Penerapan pencegahan infeksi(PI)

8. Pastikan kandung kemih kosong

E. PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA IBU

Sejak kehamilan yang lanjut uterus (rahim) dengan jelas terdiri dari bagian :

1. Segmen atas rahim (SAR) yang dibentuk oleh corpus uteri

2. Segmen bawah rahim (SBR) yang terjadi dari istmus uteri

Sejak kehamilan yang lanjut, uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian, ialah segmen atas rahim yang dibentuk oleh corpus uteri dan segmen bawah rahim yang terjadi dari istmus uteri.

Dalam persalinan, perbedaan antara segmen rahim dan segmen bawah rahim lebih jelas lagi

Segmen atas memegang peranan yang aktif karena berkontraksi dan dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan,

Sebaliknya segmen bawah rahim memegang peranan pasif dan makin tipis dengan majunya persalinan karena diregang.

Jadi secara singkat segmen atas berkontraksi, menjadi lebih tebal dan mendorong anak keluar, sedangkan segmen bawah dan serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi dan menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui bayi.

v    Sifat kontraksi otot rahim

1. Setelah kontraksi maka otot rahim tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum kontraksi tapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya seperti sebelum kontraksi, yang disebut retraksi. Rongga rahim mengecil dan berangsur didorong ke bawah dan tidak banyak lagi naik ke atas setelah his hilang. Retraksi ini mengakibatkan SAR makin tebal dengan majunya persalinan apalagi setelah bayi lahir.

2. Kontraksi tidak sama kuatnya, tapi paling kuat di daerah fundus uteri dan berangsur didorong ke bawah dan paling lemah pada SBR. Sebagian dari isi rahim keluar SAR diterima oleh SBR sehingga SAR makin mengecil sedang SBR makin diregang dan makin tipis dan isi rahim pindah ke SBR sedikit demi sedikit. Jika kontraksi di SBR sama kuatnya dengan kontraksi di SAR, maka tidak ada kemajuan dalam persalinan.

Perubahan Bentuk Rahim

a. kontraksi, mengakibatkan sumbu panjang rahim bertambah panjang sedangkan ukuran melintang maupun ukuran muka belakang berkurang.

b. pengaruh perubahan bentuk rahim yaitu ukuran melintang berkurang, artinya tulang punggung menjadi lebih lurus dan dengan demikian kutub atas anak tertekan pada fundus, sedangkan kutub bawah ditekan kedalam pintu atas panggul.karena rahim bertambah panjang.hal ini merupakan salah satu sebab dari permukaan serviks. Otot-otot memanjang diregang dan menarik pada segmen bawah dari serviks.

  • Ligamentum Rotundum

Mengandung otot-otot polos dan kalau uterus berkontraksi, otot-otot ini akan ikut berkontraksi hingga ligamentum rotundum menjadi pendek.

Pada tiap kontraksi, fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung berpindah kedepan mendesak dinding perut depan ke depan.

Perubahan letak uterus waktu kontraksi penting karena dengan demikian sumbu rahim searah dengan sumbu jalan lahir.

Dengan adanya kontraksi dari ligamentum rotundum fundus uteri tertambat, sehingga waktu kontraksi, fundus tak dapat naik keatas.

Kalau fundus uteri dapat naik keatas waktu kontraksi, maka kontraksi tersebut tidak dapat mendorong anak kebawah.

  • Perubahan Pada Serviks

Agar anak dapat keluar dari rahim maka perlu terjadi pembukaan dari serviks. Pembukaan serviks ini biasanya didahului oleh pendataran dari serviks.

  • Pendataran Dari Serviks

Pemendekan dari canalis servikalis, yang semula berupa sebuah saluran yang panjangnya 1-2cm, menjadi suatu lubang saja dengan pinggir yang tipis.

Bgi pemeriksa, pendaratan terutama nampak pada portio yang makin pendek dan akhirnya rata dengan majunya persalinan.

Pendataran dari serviks ini terjadi dari atas kebawah, mula-mula bagian serviks didaerah ostium internum ditarik keatas dan menjadi lanjutan dari segmen bawah rahim sedangkan ostium eksternum sementara tak berubah.

Sebetulnya pendataran dari serviks sudah dimulai dalam kehamilan dan serviks yang pendek (lebih dari setengahnya telah merata) merupakan tanda dari serviks yang matang.

  • Pembukaan Dari Serviks

Pembesaran dari ostium eksternum yang tadinya berupa suatu lubang dengan diameter beberapa milimeter menjadi lubang yang dapat dilalui bayi, kira-kira 10 cm.

Faktor yang menyebabkan pembukaan serviks

1. Otot-otot serviks menarik pada pinggir ostium

2. Waktu kontraksi SBR dan serviks diregang oleh isi rahim terutama oleh air ketuban dan ini menyebabkan tarikan pada serviks.

3. Waktu kontraksi, bagian dari selaput yang terdapat diatas kanalis servikalis ialah yang disebut ketuban.    Perubahan pada vagina dan dasar panggul

1. Pada kala I ketuban ikut meregangkan bagian atas vagina

2. Setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar panggul ditimbulkan oleh bagian depan yang maju itu dasar. Dasar panggul diregang menjadi saluraan dengan dinding-dinding yang tipis, waktu kepala sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke depan atas.

3. Dari luar, peregangan oleh bagian depan nampak pada perineum yang menonjol dan menjadi tipis sedangkan anus menjadi terbuka.

Memantau selama penataksanaan kala dua persalinan

Melanjutkan penilaian kondisi ibu dan janin serta kemajuan persalinan selama kala dua persalinan secara berkala. Memeriksa dan mencatat nadi ibu setiap 30 menit, frekuensi dan lama kontraksi selama 30 menit, denyut jantung janin setiap selesai meneran, penurunan kepala bayi melalui pemeriksaan abdomen, warna cairan ketuban, apakah ada presentasi majemuk, putaran paksi luar, adanya kehamilan kembar dan semua pemeriksaan dan intervensi yang dilakukan pada catatan persalinal

Kala II

Diagnosis

Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemerikasaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm.

Penanganan.

  • Memberikan dukungan terus-menerus dengan :
  1. Mendampingi ibu agar merasa nyaman.
  2. Menawarkan minum, mengipasi dan memijat ibu.
  • Menjaga kebersihandiri :
  1. Ibu tetap dijaga kebersihannya agar terhindar dari infeksi.
  2. Jika ada darah lendir atau  cairan ketuban keluar segera dibersihkan.
  • Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu.
  • Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu, dengan cara :
  1. Menjaga privasi ibu.
  2. Penjelasan tentang proses dan kemajuan persalinan.
  3. Penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan dan keterlibatan ibu.
  • Mengatur posisi ibu. Dalam membimbing mengedan dapat dipilih posisi sebagai berikut :

Jongkok

  1. Menungging
  2. Tidur miring
  3. Setengah duduk

Posisi tegak ada kaitannya dengan rasa nyeri, mudah mengedan, kurangnya tauma terutama vagina dan perenium dan infeksi.

  • Menjaga kandung kemih tetap kosong, ibu dianjurkan BAK sesering mungkin.

Memberikan cukup minum : memberi tenaga, dan mencegah dehidrasi.

  • kateterisasi

Dapat mengakibatkan lecet pada saluran kencing.

  • Menekan fundus dengan tangan

Dapat mengakibatkan nyeri pada ibu, tetapi tidak membantu kelahiran bayi, dapat mengakibatkan rupture uteri.

  • Mengedan dengan posisi telentang

Dapat menekan aorta distal dan dapat menurunkan aliran darah ke uterus dan ekstremitas bagian bawah, dpat menyebabkan gangguan sirkulasi darah dari ibu ke janin.

  • Mengedan dengan menahan nafas panjang

Dapat menimbulkan hipoksia janin intra uterin.

  • Episiotomy sebagai tindakan rutin

Untuk mencegah perlukaan perenium, tetapi malah menyebabkan banyak keluar darah lebih banyak, dapat menyebabkan asfeksia intrapartum, dapat meningkatkan resiko kerusakan sfingter pada ibu, luka perenium lebih dalam dan resiko penyembuhan luka yang kurang baik.

  • Memutar leher bayi

Kamungkinan dapat menyebabkan kelemahan saraf brachial.

  • Melalui rangsangan berlebihan

Menepuk-nepuk tubuh bagian belakan dapat menyebabkan memar, menekan iga dapat menyebabkan fraktur, pnamotoraks, respiratory distress, merapatkan paha ke bahu dapat menyebabkan rupture pada hati/lmpa, menggunakan kompres panas dan dengan memercikkan air atau alcohol dapat menyebabkan hipotermia.

  • Tidak menghadirkan orang-orang yang berarti bagi ibu

Ibu yang selalu ditemani oleh seseorang biasanya masa persalinannya tidak lama, lebih sedikit yang dioperasi, dan menghindarkan depresi pasca persalinan.

  • Posisi lithotomic/ telentang saat melahirkan bayi

Menurunkan aliran darah keuterus sehingga mengurangi kekuatan dan frekuensi kontraksi uterus. Saat mengedabn kadang-kadang mengalami kram kaki, posisi lithotomic mrmbuat rasa kurang nyaman

Pemberi perawatan sering memutuskan awitan kala dua dengan mengajurkan wanita untuk mengejan, baik  pada saat dilatasi lengkap telah didiagnosis,atau kadang bahkan lebih awal.Pendekatan fisiologis ialah menunggu 10 atau 20 menit fase pengeluaran dapat berlangsung secara spontan.tidak ada uji coba telah dilakukan dengan analgesia epidural. Oleh karena refleks mengejan ditekan,lebih mudah untuk menunda upaya mengenjan sampai puncak kepala (vertex) tampak dalam introitus.Prosedur ini telah dibandingkan dengan mengejan segera setelah dilatasi lengkap didiagnosis.Menunda mengejan tidak menunjukan efek yang berbahaya bagi janin atau atau hasil akhir neonatal. Pada kelompok yang mengejan lebih awal, persalinan dengan forsep secara signifikan lebih banyak. Meskipun hasil tersebut diperoleh dari para wanita yang mendapat analgesia epidural, hasil tersebut sesuai dengan pengalaman klinis kebidanan, yang menunda mengejan sampai refleks mengejan yang spontan muncul. Praktek ini lebih mudah untuk wanita yang cenderung memendamkan fase mengejan.

Pada saat atau sebelum mulai mengejan kadang kala dianjurkan untuk mengosongkan kandung kemih secara rutin dengan kateterisasi. Praktek ini tidak perlu dan dapat menyebabkan infeksi pada saluran kemih. Selama kala dua, waktu kepala janin benar-benar enganged, kateterisasi mungkin sangat sulit dilakukan dan bahkan menyebabkan trauma. Disarankan untuk menganjurkan wanita berkemih secara spontan selama kala I persalinan ; dalam persalinan normal praktek ini biasanya mencukupi.

DAPUS

Charman, Vicky. Asuhan Kebidanan Persalinan Dan kelahiran. ECG : Jakarta 2006

Saifuddin. Abdul Bari dkk. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirihardjo : Jakarta.2002

Subekti, Budhi Nike,S,Kp, Perawatan Dalam Kelahiran Normal. Penerbit Buku Kedokteran. ECG: Jakarta.2003

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: