dulqueeny

A. LATAR BELAKANG FISIOLOGIS

Selama kala II persalinan oksigenisasi janin secara berangsur-ansur berkurang karena janin dikeluarkan dari rongga uterus,menyebabkan retrasi uterus dan penurunan dalam sirkulasi plasenta.Lebih jauh,kontrasi yang kuat dan dorongan yang hebat dapat semakin mengurangi sirkulasi uteroplasenta.Penurunan oksigenisasi disertai dengan asidosis.Namun,terdapat perbedaan yang besar pada setiap individu dalam tingkat dan keseriusan proses ini sehingga pemberi perawatan harus memantau kondisi janin dengan cermat.

Kala II merupakan tahap kedua dari persalinan yang merupakan lanjutan dari proses pembukaan lengkap 10 cm. Proses Kala II ini di mulai dari pembukaan lengkap 10 cm sampai bayi lahir yang biasanya berlangsung selama 2 jam pada primipara dan o,5 sampai 1 jam pada multipara. Pada wanita dengan paritas tinggi yang vagina dan perineumnya sudah melebar, dua kali atau tiga kali usaha mengejan setelah pembukaan lengkap mungkin cukup untuk mengeluarkan janin. Sebaliknya, pada wanita dengan panggul sempit dan janin besar, atau dengan kelainan gaya ekspulsif akibat anestesia regional atau sedasi berat, maka kala dua dapat sangat memanjang. Kilpatrick dan Laros (1989) melaporkan bahwa rata-rata persalinan kala II sebelum pengeluaran janin spontan, memanjang sekitar 25 menit oleh anestesia regional. Seperti telah disebutkan, tahap panggul atau penurunan janin pada persalinan umumnya berlangsung setelah pembukaan lengkap. Setelah itu, kala dua melibatkan gerakan pokok yang melibatkan gerakan pokok yang penting agar janin dapat melewati jalan lahir. Karena gerakan-gerakan ini memiliki prasyarat mekanis tertentu, logislah apabila disproporsi antara janin dan panggul menjadi lebih jelas pada kala II.  Tentunya pada proses persalinan kala II ini ibu yang multipara sudah memiliki pengalaman yang cukup untuk bersikap begitu pun dengan keadaan psikologis dalam menghadapi proses ini sehingga lebih siap di bandingkan oleh ibu yang primipara dimana si Ibu  belum memiliki  sama sekali pengalaman persalinan. Pada kala II ini bagi ibu bersalin yang memiliki riwayat kehamilan yang tidak diinginkan tentunya akan mengalami guncangan jiwa yang hebat pada persalinan yaang tentunya  akan berdampak pada proses persalinan  sehingga akan menghambat proses persalinan yang menyebabkan proses persalinan yang menyebabkan partus lama.

B. DURASI KALA II

Selama ini, terdapat aturan-aturan yang membatasi durasi kala II. Kala dua persalinan pada primipara dibatasi 2 jam dan diperpanjang selama 3 jam apabila digunakan analgesia regional. Untuk miltipara, 1 jam adalah batasnya, diperpanjang menjadi 2 jam pada penggunaan analgesia regional.

Keputusan tentang pembatasan kala dua persalinan. Jika ada tanda gawat janin atau jika bagian terendah janin gagal untuk turun, ada alasan yang baik untuk mengakhiri persalinan, tetapi jika kondisi ibu memuaskan,janin dalam kondisi yang baik dan ada bukti kemajuan dalam penurunan kepala janin, tidak ada alasan untuk intervensi. Namun, setelah kala dua >2 jam pada wanita nulipara dan 2 > jam pada multipara kesempatan untuk persalinan yang spontan dalam waktu yang berkurang , maka terminasi harus direnungkan.

Batasan persalinan kala II

Dimulai saat pembukaan serviks lengkap dan berakhir dengan lahirnya seluruh tubuh janin

Permulaan kala II ditandai dengan gejala berikut ini:

• Wanita merasakan desakan untuk mengejan karena kantung amnion atau bagian terbawah janin terdorong kedepan melalui serviks yang berdilatasi dan menekan rektum.
• Sering kali ketuban pecah secara spontan.
  • Biasanya dilatasi serviks lengkap, tetapi kadang wanita merasakan desakan untuk mengejan pada tahap dilatasi dini. Jika pinggiran serviks disebelah kiri, akan didorong kesebelah kanan oleh bagian terendah janin.

Dari yang disebutkan diatas, menjadi jelas bahwa perawatan kala II tidak diketahui secara tepat. Wanita mungkin merasakan desakan untuk mengenjan sebelum dilatasi lengkap atau ia belum merasakannya saat dilatasi lengkap didiagnosis. Jika dilatasi lengkap didiagnosis dalam pemeriksaan vagin, tetap belum menjelaskan baberapa lama kondisi ini telah ada sebelumnya.

Di beberapa rumah sakit sudah menjadi kebiasaan untuk memindahkan wanita dari ruang persalinan ke”ruang bersalin”khusus pada awitan dua.Ruang bersalin biasanya di lengkapi dengan lampu terang yang besar,instrumen dan tempat tidur untuk posisi litotomi dan pijakan kaki atau pancuran logam.Walaupun lingkungan seperti itu lebih tepat untuk pemberian perawatan jika dilakukan persalinan operatif,bagi wanita setiap perpindahan  yang tidak  perlu tidak menyenangkan.Pada persalinan normal tidak perlu untuk memindahkan wanita ke ruangan  yang berbeda saat awitan kala dua.Persalinan dan pelahiran dapat dipimpin dengan sangat baik dalam ruangan yang sama.

Fase Kala II (Aderhold dan Robert)

1.Fase I   : Fase tenang, mulai dari pembukaan lengkap sampai timbul keinginan untuk meneran.

2.Fase II  : Fase meneran mulai dari timbulnya kekuatan untuk meneran sampai kepala crowning (lahirnya kepala)

3.Fase III : Fase perineal, mulai sejak crowning kepala janin sampai lahirnya seluruh badan bayi

v    Kontraksi :

a. Sangat kuat dengan durasi 60-70 detik, 2-3 menit sekali

b.  Sangat sakit dan akan berkurang bila meneran

c. Kontraksi mendorong kepala keluar panggul yang menimbulkan tekanan pada otot dasar panggul sehingga timbul refleks dorongan meneran

C. ASUHAN PADA IBU BERSALIN KALA II

Persiapan persalinan :

1.Persiapan ibu dan keluarga

a. Memastikan kebersihan ibu, sesuai prinsip pencegahan infeksi (PI)

b .Perwatan sayang ibu

c. Pengosongan kandung kemih/2 jam

d. Pemberian dorongan psikologis

2.Persiapan penolongan persalinan

a. Perlengkapan pakaian

b. Mencuci tangan (sekitar 15 detik)

3.Periapan peralatan

a .Ruangan

b. Penerangan

c. Tempat tidur

d. Peralatan persalinan

e. Bahan

Asuhan kala II

1. Pemantauan Ibu

1.) Tanda-tanda dan gejala kala II

a. ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi

b. ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vagina

c. perineum terlihat menonjol (perjol)

d. vulva-vagina dan spingterani terlihat membuka

e. peningkatan pengeluaran lender dan darah

Diagnosis pasti

1. pembukaan lengkap

2. kepala bayi terlihat pada introitus vagina

2.) Evaluasi kesejahteraan ibu

a. tanda-tanda vital : tekanan darah (tiap 30 menit), suhu, nadi (tiap 30 menit), pernafasan.

b. kandung kemih

c. urine : protein dan keton

d. hidrasi : cairan, mual, muntah

e. kondisi umum : kelemahan  dan keletihan fisik, tingkah laku dan respon terhadap persalinan serta nyeri dan kemampuan koping

f. upayakan ibu meneran

g. kontraksi tiap 30 menit

3.) Kemajuan persalinan

Kemajuan persalinan cukup baik bila penurunan yang teratur dan janin di jalan lahir serta dimulainya fase pengeluaran.

Lama kala II rata-rata menurut Friedman adalah satu jam untuk primigravida dan 15 menit untuk multipara. Pada kala II yang berlangsung lebih dari 2 jam bbagi primigravida atau 1 jam bagi multipara dianggap sudah abnormal oleh mereka yang setuju dengan pendapat Friedman tetapi saat ini hal tersebut tidak mengindikasikan perlunya melahirkan bayi dengan forceps atau vacuum ekstraksi.

Kontraksi selama kala II adalah sering, kuat dan sedikit lebih lama, yaitu kira-kira 2 menit, yang berlangsung 60-90 detik dengan interaksi tinggi dan seemakin ekspulsif sifatnya.

2. Pemantauan janin

1.) Denyut jantung janin (DJJ)

a. denyut dasar 120-160 x/menit

b. perubahan DJJ, pantau tiap 15 menit

c. variasi DJJ dari DJJ dasar

d. pemeriksaan auskultasi DJJ setiap 30 menit

2.) Warna dan adanya air ketuban (jernih,keruh,kehijauan/tercampur mekonium).

3.)  Penyusupan kepala janin

Kondisi yang harus di atasi sebelum penatalaksanaan kala II

a. Syok

b. Dehidrasi

c. Infeksi

d. Preeklampsia/eklampsia

e. Inersia uteri

f. Gawat janin

g. Penurunan kepala terhenti

h. Adanya gejala dan tanda distosia bahu

i. Perwanaan mekonium pada cairan ketuban

j. Kehamilan ganda(kembar atau gemeli)

k. Tali pusat menumbung/lilitan tali pusat

Penatalaksanaan kala II

1. Setelah pembukaan lengkap, pimpin  untuk meneran apabila timbul dorongan spontan untuk melakukan hal itu.

2. Beristirahat diantara kontraksi

3. Berikan posisi yang nyaman bagi ibu

4. Pantau kondisi janin

5. Bila ingin meneran, tapi pembukaan belum lengkap, anjurkan bernafas  atau biasa. Atur posisi agar nyaman, upayakan tidak meneran hingga pembukaan lenngkap.

6. Bila pembukaan sudah lenngkap tetapi ibu tidak ingin meneran, anjurkan untuk mobilisasi atau menubah-ubah posisi hingga timbul dorongan untuk meneran.

7. Bila kontraksi kuat tetapi ibu tidak ingin meneran setelah 60 menit dari pembukaan lengkap, pimpin untuk meneran saat kontaksi puncak (beri asupan yang cukup)

8. Bila 60 menit setelah itu kelahiran bayi masih belum terjadi, rujuk ibu ke fasilitas rujukan.

PENTING!!!

Bila melakukan pimpinan meneran:

1. Bada tanda pasti kala II (pembukaan lengkap)

2. Ibu ada dorongan kuat untuk meneran

3. Selaput ketuban sudah pecah/dipecahkan

Yang dilakukan dan diperhatikan dalam pimpinan meneran:

1. dukungan kepada ibu yang akan melahirkan

2. posisi meneran (ibu dibebaskan untuk memilih posisi saat melahirkan)

3. cara bernafas diantara/saat meneran

4. denyut jantung janin(DJJ) 120-160X/detik

Batas waktu maksimum melakukan pimpinan meneran:

1.primipara (pertama kali melahirkan) : 120 menit

2.multipara (> 1x melahirkan) : 60 menit

Jika bayi belum lahir dalam batas waktu tersebut di atas, segera lakukan rujukan

D. ASUHAN DUKUNGAN

1. Pemberian rasa nyaman, dukungan dan kenyakinan kepada ibu bahwa ibu mampu    bersalin

2. Membantu pernafasan

3. Membantu teknik meneran

4. Ikut sertakan serta menghormati keluarga yang menemani

5. Berikan tindakan yang menyenangkan

6. Penuhi kebutuhan hidrasi

7. Penerapan pencegahan infeksi(PI)

8. Pastikan kandung kemih kosong

E. PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA IBU

Sejak kehamilan yang lanjut uterus (rahim) dengan jelas terdiri dari bagian :

1. Segmen atas rahim (SAR) yang dibentuk oleh corpus uteri

2. Segmen bawah rahim (SBR) yang terjadi dari istmus uteri

Sejak kehamilan yang lanjut, uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian, ialah segmen atas rahim yang dibentuk oleh corpus uteri dan segmen bawah rahim yang terjadi dari istmus uteri.

Dalam persalinan, perbedaan antara segmen rahim dan segmen bawah rahim lebih jelas lagi

Segmen atas memegang peranan yang aktif karena berkontraksi dan dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan,

Sebaliknya segmen bawah rahim memegang peranan pasif dan makin tipis dengan majunya persalinan karena diregang.

Jadi secara singkat segmen atas berkontraksi, menjadi lebih tebal dan mendorong anak keluar, sedangkan segmen bawah dan serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi dan menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui bayi.

v    Sifat kontraksi otot rahim

1. Setelah kontraksi maka otot rahim tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum kontraksi tapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya seperti sebelum kontraksi, yang disebut retraksi. Rongga rahim mengecil dan berangsur didorong ke bawah dan tidak banyak lagi naik ke atas setelah his hilang. Retraksi ini mengakibatkan SAR makin tebal dengan majunya persalinan apalagi setelah bayi lahir.

2. Kontraksi tidak sama kuatnya, tapi paling kuat di daerah fundus uteri dan berangsur didorong ke bawah dan paling lemah pada SBR. Sebagian dari isi rahim keluar SAR diterima oleh SBR sehingga SAR makin mengecil sedang SBR makin diregang dan makin tipis dan isi rahim pindah ke SBR sedikit demi sedikit. Jika kontraksi di SBR sama kuatnya dengan kontraksi di SAR, maka tidak ada kemajuan dalam persalinan.

Perubahan Bentuk Rahim

a. kontraksi, mengakibatkan sumbu panjang rahim bertambah panjang sedangkan ukuran melintang maupun ukuran muka belakang berkurang.

b. pengaruh perubahan bentuk rahim yaitu ukuran melintang berkurang, artinya tulang punggung menjadi lebih lurus dan dengan demikian kutub atas anak tertekan pada fundus, sedangkan kutub bawah ditekan kedalam pintu atas panggul.karena rahim bertambah panjang.hal ini merupakan salah satu sebab dari permukaan serviks. Otot-otot memanjang diregang dan menarik pada segmen bawah dari serviks.

• Ligamentum Rotundum

Mengandung otot-otot polos dan kalau uterus berkontraksi, otot-otot ini akan ikut berkontraksi hingga ligamentum rotundum menjadi pendek.

Pada tiap kontraksi, fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung berpindah kedepan mendesak dinding perut depan ke depan.

Perubahan letak uterus waktu kontraksi penting karena dengan demikian sumbu rahim searah dengan sumbu jalan lahir.

Dengan adanya kontraksi dari ligamentum rotundum fundus uteri tertambat, sehingga waktu kontraksi, fundus tak dapat naik keatas.

Kalau fundus uteri dapat naik keatas waktu kontraksi, maka kontraksi tersebut tidak dapat mendorong anak kebawah.

• Perubahan Pada Serviks

Agar anak dapat keluar dari rahim maka perlu terjadi pembukaan dari serviks. Pembukaan serviks ini biasanya didahului oleh pendataran dari serviks.

• Pendataran Dari Serviks

Pemendekan dari canalis servikalis, yang semula berupa sebuah saluran yang panjangnya 1-2cm, menjadi suatu lubang saja dengan pinggir yang tipis.

Bgi pemeriksa, pendaratan terutama nampak pada portio yang makin pendek dan akhirnya rata dengan majunya persalinan.

Pendataran dari serviks ini terjadi dari atas kebawah, mula-mula bagian serviks didaerah ostium internum ditarik keatas dan menjadi lanjutan dari segmen bawah rahim sedangkan ostium eksternum sementara tak berubah.

Sebetulnya pendataran dari serviks sudah dimulai dalam kehamilan dan serviks yang pendek (lebih dari setengahnya telah merata) merupakan tanda dari serviks yang matang.

• Pembukaan Dari Serviks

Pembesaran dari ostium eksternum yang tadinya berupa suatu lubang dengan diameter beberapa milimeter menjadi lubang yang dapat dilalui bayi, kira-kira 10 cm.

Faktor yang menyebabkan pembukaan serviks

1. Otot-otot serviks menarik pada pinggir ostium

2. Waktu kontraksi SBR dan serviks diregang oleh isi rahim terutama oleh air ketuban dan ini menyebabkan tarikan pada serviks.

3. Waktu kontraksi, bagian dari selaput yang terdapat diatas kanalis servikalis ialah yang disebut ketuban.    Perubahan pada vagina dan dasar panggul

1. Pada kala I ketuban ikut meregangkan bagian atas vagina

2. Setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar panggul ditimbulkan oleh bagian depan yang maju itu dasar. Dasar panggul diregang menjadi saluraan dengan dinding-dinding yang tipis, waktu kepala sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke depan atas.

3. Dari luar, peregangan oleh bagian depan nampak pada perineum yang menonjol dan menjadi tipis sedangkan anus menjadi terbuka.

Memantau selama penataksanaan kala dua persalinan

Melanjutkan penilaian kondisi ibu dan janin serta kemajuan persalinan selama kala dua persalinan secara berkala. Memeriksa dan mencatat nadi ibu setiap 30 menit, frekuensi dan lama kontraksi selama 30 menit, denyut jantung janin setiap selesai meneran, penurunan kepala bayi melalui pemeriksaan abdomen, warna cairan ketuban, apakah ada presentasi majemuk, putaran paksi luar, adanya kehamilan kembar dan semua pemeriksaan dan intervensi yang dilakukan pada catatan persalinal

Kala II

Diagnosis

Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemerikasaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm.

Penanganan.

• Memberikan dukungan terus-menerus dengan :

1. Mendampingi ibu agar merasa nyaman.
2. Menawarkan minum, mengipasi dan memijat ibu.

• Menjaga kebersihandiri :

1. Ibu tetap dijaga kebersihannya agar terhindar dari infeksi.
2. Jika ada darah lendir atau  cairan ketuban keluar segera dibersihkan.

• Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu.
• Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu, dengan cara :

1. Menjaga privasi ibu.
2. Penjelasan tentang proses dan kemajuan persalinan.
3. Penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan dan keterlibatan ibu.

• Mengatur posisi ibu. Dalam membimbing mengedan dapat dipilih posisi sebagai berikut :

Jongkok

1. Menungging
2. Tidur miring
3. Setengah duduk

Posisi tegak ada kaitannya dengan rasa nyeri, mudah mengedan, kurangnya tauma terutama vagina dan perenium dan infeksi.

• Menjaga kandung kemih tetap kosong, ibu dianjurkan BAK sesering mungkin.

Memberikan cukup minum : memberi tenaga, dan mencegah dehidrasi.

kateterisasi	Dapat mengakibatkan lecet pada saluran kencing.
Menekan fundus dengan tangan	Dapat mengakibatkan nyeri pada ibu, tetapi tidak membantu kelahiran bayi, dapat mengakibatkan rupture uteri.
Mengedan dengan posisi telentang	Dapat menekan aorta distal dan dapat menurunkan aliran darah ke uterus dan ekstremitas bagian bawah, dpat menyebabkan gangguan sirkulasi darah dari ibu ke janin.
Mengedan dengan menahan nafas panjang	Dapat menimbulkan hipoksia janin intra uterin.
Episiotomy sebagai tindakan rutin	Untuk mencegah perlukaan perenium, tetapi malah menyebabkan banyak keluar darah lebih banyak, dapat menyebabkan asfeksia intrapartum, dapat meningkatkan resiko kerusakan sfingter pada ibu, luka perenium lebih dalam dan resiko penyembuhan luka yang kurang baik.
Memutar leher bayi	Kamungkinan dapat menyebabkan kelemahan saraf brachial.
Melalui rangsangan berlebihan	Menepuk-nepuk tubuh bagian belakan dapat menyebabkan memar, menekan iga dapat menyebabkan fraktur, pnamotoraks, respiratory distress, merapatkan paha ke bahu dapat menyebabkan rupture pada hati/lmpa, menggunakan kompres panas dan dengan memercikkan air atau alcohol dapat menyebabkan hipotermia.
Tidak menghadirkan orang-orang yang berarti bagi ibu	Ibu yang selalu ditemani oleh seseorang biasanya masa persalinannya tidak lama, lebih sedikit yang dioperasi, dan menghindarkan depresi pasca persalinan.
Posisi lithotomic/ telentang saat melahirkan bayi	Menurunkan aliran darah keuterus sehingga mengurangi kekuatan dan frekuensi kontraksi uterus. Saat mengedabn kadang-kadang mengalami kram kaki, posisi lithotomic mrmbuat rasa kurang nyaman

Pemberi perawatan sering memutuskan awitan kala dua dengan mengajurkan wanita untuk mengejan, baik  pada saat dilatasi lengkap telah didiagnosis,atau kadang bahkan lebih awal.Pendekatan fisiologis ialah menunggu 10 atau 20 menit fase pengeluaran dapat berlangsung secara spontan.tidak ada uji coba telah dilakukan dengan analgesia epidural. Oleh karena refleks mengejan ditekan,lebih mudah untuk menunda upaya mengenjan sampai puncak kepala (vertex) tampak dalam introitus.Prosedur ini telah dibandingkan dengan mengejan segera setelah dilatasi lengkap didiagnosis.Menunda mengejan tidak menunjukan efek yang berbahaya bagi janin atau atau hasil akhir neonatal. Pada kelompok yang mengejan lebih awal, persalinan dengan forsep secara signifikan lebih banyak. Meskipun hasil tersebut diperoleh dari para wanita yang mendapat analgesia epidural, hasil tersebut sesuai dengan pengalaman klinis kebidanan, yang menunda mengejan sampai refleks mengejan yang spontan muncul. Praktek ini lebih mudah untuk wanita yang cenderung memendamkan fase mengejan.

Pada saat atau sebelum mulai mengejan kadang kala dianjurkan untuk mengosongkan kandung kemih secara rutin dengan kateterisasi. Praktek ini tidak perlu dan dapat menyebabkan infeksi pada saluran kemih. Selama kala dua, waktu kepala janin benar-benar enganged, kateterisasi mungkin sangat sulit dilakukan dan bahkan menyebabkan trauma. Disarankan untuk menganjurkan wanita berkemih secara spontan selama kala I persalinan ; dalam persalinan normal praktek ini biasanya mencukupi.

DAPUS

Charman, Vicky. Asuhan Kebidanan Persalinan Dan kelahiran. ECG : Jakarta 2006

Saifuddin. Abdul Bari dkk. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirihardjo : Jakarta.2002

Subekti, Budhi Nike,S,Kp, Perawatan Dalam Kelahiran Normal. Penerbit Buku Kedokteran. ECG: Jakarta.2003

I.Partogaraf

Partograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik. Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah untuk :

 Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui periksa dalam.

 Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian juga dapat mendeteksi secara dini kemungkinan terjadinya partus lama.

 Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi, grafik kemajuan proses persalinan, bahan dan medikamentosa yang diberikan, pemeriksaan laboratorium, membuat keputusan klinik dan asuhan atau tindakan yang diberikan dimana semua itu dicatatkan secara rinci pada status atau rekam medik ibu bersalin dan bayi baru lahir

Jika digunakan dengan tepat dan konsisten, partograf akan membantu penolong persalinan untuk:

o Mencatat kemajuan persalinan

o Mencatat kondisi ibu dan janin

o Mencatat asuhan yang diberikan selama perwsalinan dan kelahiran

o Menggunakan informasi yang tersedia untuk membuat keputusan klinik yang sesuai dan tepat waktu

Partograf harus digunakan:

1. Untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu persalinan dan merupakan elemen penting dari asuhan persalinan. Partrograf harus digunakan untuk semua persalinan, baik normal maupun patologis. Partograf sangat membantu penolong persalinan dalam memantau dan mengevaluasi dan membuat keputusan klinik, baik persalinan dengan penyulit maupun yang tidak di sertai dengan penyulit.

2. Selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat ( rumah, puskesmas, klinik bidan swasta, rumah sakit)

3. Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan persalinan kepada ibu dan proses kelahiran bayinya (spesialis obstetri, bidan, dokter umum, residen dan mahasisma kedokteran)

Penggunaan partogarf secara rutin dapat memastikan bahwa ibu dan bayinya dapat asuhan yang aman, adekuat dan tepat waktu serta membantu mencegah terjadinya penyulit yang dapat mengancam keselamatan jiwa mereka.

A. Pencatatan Selama Fase Laten Kala Satu Persalinan

Kala satu persalinan terdiri atas dua fase yaitu, fase laten dan fase aktif yang di acu pada pembukaan serviks :

o fase laten : pembukaan serviks kurang dari 4 cm

o fase aktif : pembukaan serviks dari 4 sampai 10 cm.

Selama fase laten, semua asuhan, pengamatan dan pemeriksaan harus dicatat. Hal ini dapat dicatat secara terpisah, baik catatan kemajuan persalinan maupun di Kartu Menuju Sehat (KMS) ibu hamil. Tanggal dan waktu harus dituliskan setiap kali membuat catatan selama fase laten persalinan. Semua asuhan dan intevensi juga harus dicatatkan.

Kondisi ibu dan bayi harus dinilai dan dicatat dengan seksama, yaitu :

• denyut jantung janin : setiap ½ jam

• frekuensi dan lamanya kontraksi uterus : setiap ½ jam

• nadi : setiap ½ jam

• pembukaan serviks : setiap 4 jam

• penurunan bagian terbawah janin : setiap 4 jam

• tekanan darah temperatur tubuh : setiap 4 jam

• produksi urin, aseton dan dan protein : setiap 2-4 jam

Jika ditemui gejala dan tanda penyulit, penilaian kondisi ibu dan bayi harus lebih sering dilakukan. Lakukan tindakan yang sesuai apabila pada diagnosis disebutkan adanya penyulit dalam persalinan. Jika frekuensi kontraksi berkurang dalam satu atau dua jam pertama, nilai ulang kesehatan dan kondisi aktual ibu dan bayinya. Bila tidak ada tanda-tanda kegawatan atau penyulit, ibu boleh pulang dengan instruksi untuk kembali jika kontraksinya menjadi teratur, intensitasnya makin kuat dan frekuensinya meningkat. Apabila asuhan persalinan dilakukan di rumah, penolong persalinan hanya boleh meninggalkan ibu setelah dipastikan bahwa ibu dan bayinya dalam kondisi baik. Pesankan pada ibu dan keluarganya untuk mrnghubungi kembali penolong persalinan jika terjadi peningkatan frekuensi kontraksi. Rujuk ibu ke fasilitas kesehatan yang sesuai jika fase laten berlangsung

A.PENGERTIAN RETENSIO PLASENTA
Retensio plasenta (placental retention) merupakan plasenta yang belum lahir atau terlambatnya dalam kelahiran plasenta selama setengah jam setelah persalinan bayi setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta (rest placenta) merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam rongga rahim yang dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini (early postpartum hemorrhage) atau perdarahan post partum lambat (late postpartum hemorrhage) yang biasanya terjadi dalam 6-10 hari pasca persalinan. Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan banyak perdarahan, infeksi karena sebagai benda mati, dapat terjadi plasenta inkarserata, polip plasenta dan terjadi degenerasi ganas korio karsinoma.
Sebab-sebabnya plasenta belum lahir bisa oleh karena:
a). Plasenta belum lepas dari dinding uterus; atau
b). Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan.
Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan; jika lepas sebagian, terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena:
a.Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva).
b.Plasenta melekat erat pada dinding uterus karena vili korialis menembus desidua sampai miometrium- sampai di bawah peritoneum (plasenta akreta-perkreta).
Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).

B.INSIDEN
Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40%–60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Insidens perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta dilaporkan berkisar 16%–17% Di RSU H. Damanhuri Barabai, selama 3 tahun (1997-1999) didapatkan 146 kasus rujukan perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta. Dari sejumlah kasus tersebut, terdapat satu kasus (0,68%) berakhir dengan kematian ibu.

C.ANATOMI
Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15 sampai 20 cm dan tebal lebih kurang 2.5 cm. beratnya rata-rata 500 gram. Tali-pusat berhubungan dengan plasenta biasanya di tengah (insertio sentralis).Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan lebih kurang 16 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh kavum uteri. Bila diteliti benar, maka plasenta sebenarnya berasal dari sebagian besar dari bagian janin, yaitu vili koriales yang berasal dari korion, dan sebagian kecil dari bagian ibu yang berasal dari desidua basalis.
Darah ibu yang berada di ruang interviller berasal dari spiral arteries yang berada di desidua basalis. Pada sistole darah disemprotkan dengan tekanan 70-80 mmHg seperti air mancur ke dalam ruang interviller sampai mencapai chorionic plate, pangkal dari kotiledon-kotiledon janin. Darah tersebut membasahi semua vili koriales dan kembali perlahan-lahan dengan tekanan 8 mmHg ke vena-vena di desidua.
Plasenta berfungsi: sebagai alat yang memberi makanan pada janin, mengeluarkan sisa metabolisme janin, memberi zat asam dan mengeluarkan CO2, membentuk hormon, serta penyalur berbagai antibodi ke janin.

D.ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Setelah bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi. Kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menyelesaikan proses ini pada akhir persalinan. Sesudah berkontraksi, sel miometrium tidak relaksasi, melainkan menjadi lebih pendek dan lebih tebal. Dengan kontraksi yang berlangsung kontinyu, miometrium menebal secara progresif, dan kavum uteri mengecil sehingga ukuran juga mengecil. Pengecian mendadak uterus ini disertai mengecilnya daerah tempat perlekatan plasenta.
Ketika jaringan penyokong plasenta berkontraksi maka plasenta yang tidak dapat berkontraksi mulai terlepas dari dinding uterus. Tegangan yang ditimbulkannya menyebabkan lapis dan desidua spongiosa yang longgar memberi jalan, dan pelepasan plasenta terjadi di tempat itu. Pembuluh darah yang terdapat di uterus berada di antara serat-serat oto miometrium yang saling bersilangan. Kontraksi serat-serat otot ini menekan pembuluh darah dan retaksi otot ini mengakibatkan pembuluh darah terjepit serta perdarahan berhenti.
Pengamatan terhadap persalinan kala tiga dengan menggunakan pencitraan ultrasonografi secara dinamis telah membuka perspektif baru tentang mekanisme kala tiga persalinan. Kala tiga yang normal dapat dibagi ke dalam 4 fase, yaitu:
1.Fase laten, ditandai oleh menebalnya duding uterus yang bebas tempat plasenta, namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis.
2.Fase kontraksi, ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat (dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm).
3.Fase pelepasan plasenta, fase dimana plasenta menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematom yang terbentuk antara dinding uterus dengan plasenta. Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasenta, yang mengurangi permukaan tempat melekatnya plasenta. Akibatnya sobek di lapisan spongiosa.
4.Fase pengeluaran, dimana plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di dalam rongga rahim. Ini menunjukkan bahwa perdarahan selama pemisahan plasenta lebih merupakan akibat, bukan sebab. Lama kala tiga pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya fase kontraksi. Dengan menggunakan ultrasonografi pada kala tiga, 89% plasenta lepas dalam waktu satu menit dari tempat implantasinya.

Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah sering ada pancaran darah yang mendadak, uterus menjadi globuler dan konsistensinya semakin padat, uterus meninggi ke arah abdomen karena plasenta yang telah berjalan turun masuk ke vagina, serta tali pusat yang keluar lebih panjang.Sesudah plasenta terpisah dari tempat melekatnya maka tekanan yang diberikan oleh dinding uterus menyebabkan plasenta meluncur ke arah bagian bawah rahim atau atas vagina.
Kadang-kadang, plasenta dapat keluar dari lokasi ini oleh adanya tekanan inter-abdominal. Namun, wanita yang berbaring dalam posisi terlentang sering tidak dapat mengeluarkan plasenta secara spontan. Umumnya, dibutuhkan tindakan artifisial untuk menyempurnakan persalinan kala tinggi. Metode yang biasa dikerjakan adalah dengan menekan dan mengklovasi uterus, bersamaan dengan tarikan ringan pada tali pusat.
Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pelepasan Plasenta :
1.Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks; kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang tetanik dari uterus; serta pembentukan constriction ring.
2.Kelainan dari plasenta, misalnya plasenta letak rendah atau plasenta previa; implantasi di cornu; dan adanya plasenta akreta.
3.Kesalahan manajemen kala tiga persalinan , seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik; pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya yang juga dapat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang melemahkan kontraksi uterus.

E.GEJALA KLINIS
a.Anamnesis, meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta informasi mengenai episode perdarahan postpartum sebelumnya, paritas, serta riwayat multipel fetus dan polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang dimana plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul perdarahan aktif setelah bayi dilahirkan.
b.Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus.

F.PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.Hitung darah lengkap: untuk menentukan tingkat hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Hct), melihat adanya trombositopenia, serta jumlah leukosit. Pada keadaan yang disertai dengan infeksi, leukosit biasanya meningkat.
b.Menentukan adanya gangguan koagulasi dengan hitung protrombin time (PT) dan activated Partial Tromboplastin Time (aPTT) atau yang sederhana dengan Clotting Time (CT) atau Bleeding Time (BT). Ini penting untuk menyingkirkan perdarahan yang disebabkan oleh faktor lain.

G.PENATALAKSANAAN
Penanganan retensio plasenta atau sebagian plasenta adalah:
a.Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan kateter yang berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida isotonik atau larutan ringer laktat yang hangat, apabila memungkinkan). Monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen. Transfusi darah apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan darah.
b.Drip oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer laktat atau NaCl 0.9% (normal saline) sampai uterus berkontraksi.
c.Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan drips oksitosin untuk mempertahankan uterus.
d.Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual plasenta. Indikasi manual plasenta adalah: Perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir, tali pusat putus.
e.Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.
f.Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.
g.Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder.

H.KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi meliputi: .
1.Komplikasi yang berhubungan dengan transfusi darah yang dilakukan.
2.Multiple organ failure yang berhubungan dengan kolaps sirkulasi dan penurunan perfusi organ.
3.Sepsis yaitu keadaan menyebarnay mikroorganisme patogen atau toksinnyake dalam darah atau jaringan.
4.Kebutuhan terhadap histerektomi dan hilangnya potensi untuk memiliki anak selanjutnya.
PLASENTA MANUAL
Plasenta manual merupakan tindakan operasi kebidanan untuk melahirkan retensio plasenta. Eknik operasi plasenta manual tidaklah sukar, tetapi harus diperkirakan bagaimana persiapkan agar tindakan tersebut dapat menyelamatkan jiwa penderita.
Kejadian retensio plasenta berkaitan dengan :
1.Grandemultipara dengan implantasi plasenta dalam bentuk plasenta adhesive plasenta akreta. Plasenta inkreta dan plasenta perkreta.
2.Mengganggu kontraksi otot rahim dan menimbulkan perdarahan.
3.Retensio plasenta tanpa perdarahan dapat diperkirakan :
Darah penderita terlalu banyak hilang.
Keseimbangan baru berbentuk bekuan darah, sehingga perdarahan tidak terjadi.
Kemungkinan implantasi plasenta terlalu dalam.
4.Plasenta manual dengan segera dilakukan :
Terdapat riwayat perdarahan postpartum berulang.
Terjadi perdarahan postpartum melebihi 400 cc.
Pada pertolongan persalinan dengan narkosa.
Plasenta belum lahir setelah menunggu selama setengah jam.

Persiapan plasenta manual :
Peralatan sarung tangan steril .
Desinfektan untuk genitalia eksterna
Teknik.
Sebaiknya dengan narkosa
Desinfektan untuk genitalia eksterna. Tangan kanan dimasukkan secara obsteris sampai mencapai tepi plasenta dengan menelusuri tali pusat.
Tepi plasenta dilepaskan dengan bagian ulnar tangan kanan sedangkan tangan kiri menahan fundus uteri sehingga tidak terdorong ke atas.
Setelah seluruh plasenta dapat dilepaskan. Maka tangan dikeluarkan bersama dengan plasenta.
Dilakukan eksplorasi untuk mencari sisa plasenta atau membrannya. Kontraksi uterus ditumbulkan dengan memberikan uterotonika.
Perdarahan diobservasi.

Bagaimana sikap bidan berhadapan dengan retensio plasenta ?
Bidan hanya diberikan kesempatan untuk melakukan plasenta manual dalam keadaan darurat dengan indikasi perdarahan di atas 400 cc dan teriadi retensio plasenta (setelah menunggu ½ jam). Seandainya masih terdapat kesempatan penderita retensio plasenta kdapat dikirim ke puskesmas atau rumah sakit sehingga mendapat pertolongan yang adekuat.
Dalam melakukan rujukan penderita dilakukan persiapan dengan memasang infuse dan memberikan cairan dan dalam persalinan diikuti oleh tenaga yang dapat memberikan pertolongan darurat.

I.EFEK DAN MANIPULASI RETENSI PLASENTA (RETENSIO SECUNDINAE)
Retensio secundinae terjadi pada 69 % sapi dari suatu kelompok ternak tersebut yang diberikan makanan dengan kadar karotin yang. Avitaminose-A menyebabkan hiperkeratosis, metritis abortus dan retensio secundinae. Kemungkinan besar vitamin A perlu untuk mempertahankan kesehatan dan resistensi epitel uterus dan plasenta. Kadar vitamin A yang rendah memudahkan terjadinya infeksi.
Kelemahan dan atoni uterus karena berbagai penyakit dapat menyebabkan retensio secundinae. Penyakit-penyakit tersebut adalah penimbunan cairan di dalam selaput foetus, torsio uteri, kembar, monstrositosis, distokia dan kondisi patologik lainnya.
Retensio secundinae jarang terjadi pada sapi potong dibandingkan dengan sapi perah yang dipelihara di kandang untuk waktu lama. Kejadian retensio secundinae berbeda-beda antara satu kelompok ternak dengan kelompok lainnya pada waktu yang berbeda. Sekali terjadi retensio pada seekor sapi, terdapt 20 persen kemungkinan bahwa sapi tersebut menderita lagi retensio pada partus berikut.
Gejala retensio secundinae cukup jelas, yaitu sebagian selaput foetus menggantung keluar dari vulva 12 jam atau lebih sesudah kelahiran normal, abortus atau distokia. Kadang-kadang selaput foetus tidak keluar melewati vulva tetapi menetap di dalam uterus dan vagina.
Pemeriksaan terhadap selaput foetus sebaiknya dilakukan sesudah partus untuk mengetahui apakah terjadi retensio atau tidak. Pemeriksaan melalui uterus harus dilakukan dalam waktu 24 sampai 36 jam postpartum. Sesudah 48 jam biasanya sulit atau tidak ada selaput foetus di dalam cervix. Adanya selaput foetus di dalam cervix cenderung menghambat kontraksi cervix.
Pada kasus yang berat, retensio secundinae dapat disertai dengan mastitis, metritis septik, perimetritis, peritonitis, vaginitis nekrotik, paresis pueruralis dan acetonameia. Pada kasus yang tidak terkomplikasi, angka kematian sangat sedikit dan tidak melebihi satu sampai dua persen. Apabila ditangani dengan segera dan baik maka kesuburan sapi yang bersangkutan tidak terganggu. Pada kasus retensio secundinae kerugian yang diderita peternak bersifat ekonomis karena produksi susu agak menurun dan kelambatan involusi dan konsepsi.
Berbagai cara dan sarana telah dipakai untuk menangani retensio secundinae. Cara yang masih populer di kalangan dokter hewan praktek adalah menyingkirkan selaput foetus secara manual dan memberikan obat seperti antibiotika dan preparat hormon. Walaupun selaput foetus sudah dapat dilepaskan dalam waktu 12 sampai 24 jam sesudah partus, tetapi terbaik dilakukan sesudah 24 jam sesudah partus, tetapi terbaik dilakukan sesudah 24 jam sampai 48 jam postpartus.
Pelepasan secundinae sebaiknya jangan dilakukan sebelum 72 jam sesudah partus, kecuali apabila terjadi anorexia, peningkatan suhu tubuh atau gejala septikemia yang lain. Pada saat itu umumnya uterus sudah berkontraksi sehingga apeks dapat terjangkau. Cervix biasanya masih membuka dan tangan dapat dimasukkan ke uterus tanpa menimbulkan trauma. Kapan pun waktunya, penyingkiran plasenta harus dilakukan secara halus dan cepat dalam waktu 5 sampai 20 menit dengan cara higienik dan frekuensi pemasukkan dan pengeluaran tangan sesedikit mungkin.
Anastesi epidural sangat membantu mencegah pengejanan dan defekasi. Apabila kedapatan bahwa cervix sudah menutup dan pelepasan plasenta sulit dilakukan, sebaiknya dibiarkan saja, jangan dipaksakan, dan hanya dapat diberikan preparat antibiotika dan hormon (Robert, 1971).
Pelepasan plasenta foetalis dilakukan dengan menempatkan tangan diantara endometrium dan chorion di ruang interkotiledoner dan kotiledon foetal serta karunkelnya dipegang secara individual, ditekan, dan dengan ibu jari dan jari telunjuk kedua struktur itu dipisahkan secara hati-hati dengan gerakan menggulung, mengupas, mendorong dan menekan. Gerakan ini dibantu dengan tarikan oleh tangan yang lain terhadap selaput foetus yang terdekat.
Kotiledon dekat dengan cervix dilepaskan terlebih dahulu dari karunkel dan dengan tangan lain dari luar plasenta ditegangkan sewaktu pelepasan serta pengupasan kotiledon diteruskan ke bagian tengah cornue uteri mendekati cervix dan membantu pelepasan kotiledon di daerah tersebut. Semua selaput foetus harus dikeluarkan secara keseluruhan tanpa meninggalkan sisa di dalam uterus karena dapat berfungsi sebagai tempat infeksi.
Preparat-preparat hormon telah dipakai secara meluas pada pengobatan retensio secundinae. Penyuntikan oxytocin segera sesudah partus akan mencegah terjadinya retensio. Manfaat pemberian hormon ini sesudah 24 sampai 48 jam postpartum masih menjadi tanda tanya. Estrogen mempengaruhi uterus dengan meningkatan tonus dan aktivitas muskulernya, serta relaksasi cervix.
Di samping itu uterus di bawah pengaruh estrogen dapat lebih mengatasi infeksi.Pemberian preparat antibiotika berspektrum luas seperti Oxytetracyclin (Terramycin), Chlortetracyclyn (Aureomycin) atau Tetracyclin kini terbukti lebih efektif bila diberikan secara lokal intrauterin dibandingkan dengan penicillin, streptomycin atau preparat-preparat sulfa. Preparat antibiotika berspketrum luas dalam berbagai nama kini dapat diperoleh di pasaran. Antibiotika tersebut diberikan dalam jumlah satu sampai 3 gram di dalam larutan 100 sampai 300 ml air suling atau NaCl fisiologik. Dapat pula diberikan dalam bentuk bolus

A.Pemantauan Kontraksi
Seperti diketahui bahwa otot rahim terdiri atas tiga lapis yang teranyam dengan sempurna yaitu, lapisan otot longitudinal dibagian luar, lapisan otot sirkuler dibagian dalam, dan lapisan otot menyilang diantara keduanya. Dengan susunan demikian, pembuluh darah yang terdapat diantara otot rahim akan tertutup rapat saat terjadinya kontraksi postpartum sehingga menghindari perdarahan.
Pada saat inpartu perlu dilakukan observasi yang seksama karena tertutupnya pembuluh darah mengurangi oksigen ke peredaran darah retroplasenter, sehingga dapat menimbulkan asfiksia intrauterin. Dengan demikian pengawasan dan pemeriksaan djj segera setelah kontraksi rahim, terutama pada kala 2, sangat penting sehingga dengan cepat dapat diketahui terjadinya asfiksia janin. Kontraksi otot rahim bersifat otonom artinya tidak dapat dikendalikan oleh parturien, sedangkan serat saraf simpstis dan parasimpatis hanya bersifat koordinasi.
Beberapa sifat kontraksi rahim dijabarkan sebagai berikut:
1. Amplitudo
• Kekuatan his diukur dengan mm Hg
• Cepat mencapai puncak dan diikuti relaksasi yang tidak lengkap sehingga kekuatannya tidak mencapai 0 mm Hg.
• Setelah kontraksi otot rahim mengalami retraksi (teidak kembali kepanjang semula).
2. Frekuensi
• Jumlah terjadinya his selama 10 menit
3. Durasi his
• Lamanya his terjadi pada setiap saat
• Diukur dengan detik

4. Interval His
• Tenggang waktu antara 2 his
5. Kekuatan His
• Perkalian antar amplitudo dengan frekuensi yang ditetapkan dengan satuan Montevideo.
Aktivitas kontraksi rahim (his) mempunyai beberapa ciri sebagai berikut:
1. Saat Hamil
Perubahan perimbangan estrogen dan progesteronb menimbulkan kontraksi otot rahim dengan sifat tidak teratur menyeluruh, tidak nyeri dan berkekuatan 5 mm Hg yang disebut dengan kontraksi Braxton hicks. Makin tua kehamilan, kontraksi Braxton Hicks makin sering terjadi sejak umur kehamilan 30 minggu. Kekuatan kontraksi tersebut akan menjadi kekuatan his dalam persalinan.
2. Kekuatan His kala pertama
Sifat kontraksi otot rahim pada kala pertama adalah:
a. Kontraksi bersifat simetris
b. Fundal dominan, artinya bagian fundus uteri sebagai pusat dan mempunyai kekuatan yang paling besar.
c. Involunter artinya tidak dapat diatur oleh parturien
d. Intervalnya makin lama makin pendek
e. Kekuatannya makin besar dan pada kala pengusiran diikuti dengan refleks mengejan.
f. Diikuti retraksi artinya panjang otot rahim yang telah berkontraksi tidak akan kembali kepanjang semula.
g. Setiap kontraksi dimulai dengan pace maker yang terletak sekitar insersi tuba, dengan arah perjalaran ke daerah serviks uteri dengan kecepatan 2 cm/detik.
h. Kontraksi rahim menimbulkan rasa sakit pada pinggang, daerah perut daan dapat menjalar kedaerah paha. Distribusi susunan otot rahim ke arah serviks yang semakin berkurang menyebabkan serviks bersifat pasif, sehingga terjadi keregangan/penipisan, seolah-olah janin terdorong kearah jalan lahir. Bagian rahim yang berkontraksi dengan yang menipis dapat diraba atau terlihat, tetapi tidak melebihi batas setengah pusat simfisis.
Pada kala pertama, amplitudo sebesar 40 mm Hg, menyebabkan pembukaan serviks, interval 3 sampai 4 menit dan lamanya berkisar antara 40 sampai 60 detik. Akhir kala pertama ditetapkan dengan kriteria yaitu, pembukaan lengkap, ketuban pecah, dan dapat disertai refleks mengejan.
3. Kekuatan His kala kedua (pengusirana)
Kekuatan his pada akhir kala pertama atau permulaan kala dua mempunyai amplitudo 60 mm Hg, interval 3 sampai 4 menit dan durasi berkisar 60 sampai 90 detik.
Kekuatan his dan mengejan dorong janin ke arah bawah dan menimbulkan keregangan yang bersifat pasif. Kekuatan his menimbulkan putar paksi dalam, penurunan kepala atau bagian terendah, menekan serviks dimana terdapat fleksus Frankenhauser, sehingga terjadi reflek mengejan. Kedua kekuatan his dan reflek mengejan makin mendorong bagian terendah sehingga terjadilah pembukaan pintu, dengan crowning dan penipisan perinium. Selanjutnya kekuatan his dan refleks mengejan menyebabkan ekspulsi kepala, sehingga berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, muka dan kepala seluruhnya.
Untuk meningkatkan kekuatan his dan mengejan lebih berhasil guna, posisi parturien sebagai berikut:
• Badan dilengkungkan sehingga dagu menempel pada dada.
• Tangan merangkul paha sehingga pantat sedikit terangkat yang menyebabkan pekebaran pintu bawah panggul melalui persedian sacro coccygeus.
• Dengan jalan demikian kepala bayi akan ikut serta membuka diafragma pelvis dan vulva perenium semakin tipis.
• Sikap ini dikerjakan bersamaan dengan his dan mengejan, sehingga resultante kekuatan menuju jalan lahir.
4. Kekuatan his (kontraksi) rahim pada kala ketiga
Setelah istirahat sekitar 8 sampai 10 menit rahim berkontraksi untuk melepaskan plasenta dari insersinya, dilapisan Nitabusch. Pelepasan plasenta dapat dimulai dari pnggir atau dari sentral dan terdorong kebagian bawah rahim. Untuk melahirkan plasenta diperlukan dorongan ringan secara crede.
5. Kekuatan his pada kala IV
Setelah plasenta lahir, kontraksi rahim tetap kuat dengan amplitudo sekitar 60 sampai 80 mm Hg, kekuatan kontraksi ini tidak diikuti oleh interval pembuluh darah tertutup rapat dan terjadi pembentukan trombus terjadi penghentian pengeluaran darh postpartum. Kekuatan his dapat diperkuat dengan memberi obat uterotonika. Kontraksi diikuti saat menyusui bayi bayi sering dirasakan oleh ibu postpartum, karena pengeluaran oksitosin oleh kelenjar hipofisis posterior.
Pengeluaran oksitisin sangat penting yang berfungsi:
• Merangsang otot plos yang terdapat disekitar alveolus kelenjar mamae, sehingga ASI dapat dikeluarkan.
• Oksitosin merangsang kontraksi rahim.
• Oksitosin mempercepat involusi rahim.
• Kontraksi otot rahim yang disebabkan oksitisin mengurangi perdarahan postpartum
Dalam batas yang wajar maka rasa sakit postpartum tidak memerlukan pengobatan serta dapat dibatasi dengan sendirinya.

B.Robekan Jalan Lahir dan Perinium
Rebokan perineal sering terjadi, khususnya pada wanita primipara.
Robekan derajat satu kadang kala bahkan tidak perlu untuk dijahit, robekan derajat dua biasanya dapat dijahit dengan mudah dibawah pengaruh analgesia lokal dan biasanya sembuh tanpa komplikasi. Robekan derajat tiga dapat mempunyai akibat yang lebih serius dan dimana pun bila memungkinkan harus dijahit oleh ahli obstetri, dirumah sakit dengan peralatan yang lengkap, dengan tujuan mencegah inkontinensia vekal dan atau fistula fekal.
Episitomi sering dilakukan, tetapi insidennya berbeda-beda. Episitomi midline lebih mudah dijahit dan memiliki keuntungan meninggalkan sedikit jaringan perut, sementara episitomi medioteral lebih efektif minghindari spinkter anal dan rektum. Alasan yang baik untuk melakukan episitomi selama persalinan normal hingga kini dapat berupa: tanda-tanda gawat janin; kemajuan persalinan yang tidak cukup, ancaman robekan derajat tiga (termasuk robekan derajat tiga di persalinan sebelumnya).
Ketiga indikasi tersebut benar, meskipun perkiraan robekan derajat tiga sangat sulit. Angka kejadian robekan derajat tiga sekitar 0,4% sehingga diaknosis ”ancaman robekan tiga” seharusnya hanya dibuat kadang-kadang, kalau tidak diagnosis tersebut tiodak ada artinya. Selain yang sudah disebutkan, diberikan untuk penggunaan episiotomi pada semua kasus. Hal ini termasuk argument bahwa episiotomi menggantikan irisan pembedahan yang lurus dan rapi untuk laseradsi yang tidak beraturan, lebih mudah diperbaiki, dan sembuh lebih baik sari robekan (cunningham et al, 1989); penggunaan episiotomi pada semua kasus mencegah trauma pariniel yang serius; episiotomi mencegah trauma pada kepala janin; dan episiotomi mencegah trauma pada otot dasar panggul sehingga mencegah stres urinarius yang inkontinen. Penggunaan episiotomi pada ksus dihubungkan dengan tingkat trauma pada pariniel yang lebih tinggi dan lebih sedikit wanita yang periniumnya masih utuh. Kelompok-kelompok dengan penggunaan episiotomi pada semua kasus dan penggunaan yang direstriksi mengalami sejumlah nyeri perinial yang sebanding, yang dikaji pada 10 hari dan 3 bulan pasca partum. Tidak ada bukti tentang efek perlindungan episiotomi pada kondisi janin. Dalam studi – tindak lanjut, hingga 3 tahun pasca partum tidak ada pengaurh penggunaan episiotomi pada semua kasus terhadap inkontinen urine yang ditemukan. Dalam studi observasi dari 56.471 persalinan yang bantu oleh oleh bidan, insiden robekan derajat tiga sebesar 0,4% jika episiotopmi tidak dilakukan dan presentasenya sama besar dengan episiotomi mediolatral; insiden dengan episiotomi midline sebnesar 1,2% (pel dan heres, 1995).
Pemberian perawatan yang melakukan episotomi harus mampu untuk menjahit robekan dan episiotomi secara tepat. Ia harus dilataih untuk hal tersebut. Episiotomi harus dilakukan dan dijahti dibawah pengaruh anastese lokal, dengan tindakan pencegahan yang tepat untuk mencegah infeksi HIV dan hepatitis.
Sedangkan kerusakan perineal adalah salah satu trauma yang paling sering diderita oleh wanita selama melahirkan, bahkan selama proses persalinan dan pelahiran yang dianggap normal. Ada beberapa teknik dan praktek yang diarah untuk mengurangi kerusakan atau memodifikasikan keproporsi yang dapat diatur. Menjaga perinium selama melahirkan kepala janin: jaari-jari satu tangan (biasanya yang kanan menyangga perinium, sementrara tangan kiri melakukan tekanan pada kep[ala janin untuk mengendalikan kecepatan crowning(ketika sekmen besar dari kepal janin terlihat diorificium vaginae, perinum merenggang) dengan demikian mencoba untuk mencegah atau mengurangi kerusakan pada jaringan perinial. Kemungkinan bahqwa dengan manuver tersebut robeknya perinial dapat dicegah, tetapi ada kemungkinan juga bahwa tekanan pada kepala janin menghalangi perluasan pergerakan kepala dan mengalihkannya dari lengkung pubis ke perinium, sehingga meningkatkan kemungkinan kerusakan perineal. Oleh karena belum ada evaluasiformal mengenai strategi ini atau sebaliknya; tidak menyentuh perinium atau kepala selama fase melahirkan, tidak mungkin untuk memutuskan strategi mana yang di pilih. Praktik menjaga perineum dengan tangan ahli obstetri dapat diterapkan dengan lebih mudah jika wanita pada posisi supine. Jika ia pada posisi tegak lurus penolong persalinan tidak dapat menyokong perineum, atau dipaksa untuk mengikuti strategi ”tanpa sentuhan”.
Teknik lain yang bertujuan mengurangi trauma pada perineum ialah memijat perineum selama akhir kala dua persalinan, jadi mencoba meregangkan jaringan. Teknik tersebut tidak pernah dievaluasi secara tepat, tetapi ada keraguan tentang keuntungan memijat jaringan terus – menerus yang vaskularisasinya sudah banyak dan edema.
Manuver lain, yang efektivitasnya belum cukup terbukti, ialah metode yang bervariasi untuk melahirkan bahu dan perut bayi setelah kelahiran kepala. Tidak jelas apakah manuver ini selalu diperlukan dan apakah tepat. Data penelitian tentang masalah ini tidak tersedia. Namun, National Perinatal Epidemiology Unit di Oxford baru – baru ini mengadakan uji coba terkontrol acak tentang ”Perawatan Perineum saat Melahirkan – Menyerah atau Siap (Hands On Or Poised)”, atau disebut juga studi ”HOOP”, yang memberikan data mengenai efek pendekatan yang berbeda untuk melahirkan kepala dan bahu janin pada perineum (McCandlish, 1996).

C.Tanda Vital dan Hygien
Banyak perubahan fisiologis normal yang terjadi selama kala astu dan dua persalinan, yang berakhir ketika plasenta dikeluarkan dan tanda-tanda vital wanita kembali ketingkat sebelum persalinan selama kala tiga:
1.Tekanan darah
Tekanan sistolik dan distolik mulai kembali ketingkat sebelum persalian. Peningkatan atau penurunan tekanan darah masing-masing merupakan indikasi gangguan hipertensi pada kehamilan atau syok. Peningkatan tekanan sistolik dengan tekanan diastolik dalam batas normal dapat mengindikasikan ansietas atau nyeri.
2.Nadi
Nadi secara bertahap kembali ketingkat sebelum melahirkan. Peningkatan denyut nadi dapat menunjukkan infeksi, syok, ansietas, atau dehidrasi.
3.Suhu
Suhu tubuh kembali meningkat perlahan. Peningkatan suhu menunjukkan proses infeksi atau dehidrasi.
4.Pernapasan
Pernapasan kembali normal, pada peningkatan frekuensi pernapasan dapat menunujukan syok atau ansietas.
Tekanan darah dan nadi ibu sebaiknya diukur paling tidak satu kali selama kala tiga dan lebih sering jika pada kala tiga memanjang daripada rata-rata atau tekanan darah dan nadi berada pada batas atau dalam kisaran abnormal. Pemantauan ini tidak hanya dilakukan setelah evaluasi peningkatan sebelumnya, tetapi penting sebagai sarana penapisan syok pada kejadian perdarahan.

D.Kebutuhan ibu pada kala III
Pemberian suntikan oksitosin
Oksitosin dapat diberikan secara profilaktik pada waktu yang bervariasi selama kala 3. palinh sering oksitosin diberikan intramuscular segera setelah persalinan bahu depan, atau setelah kelahiran bayi. Onat yang biasa diberikan dan diteliti didalam percobaan, adalah oksitosin dan derivat ergot seperti ergometrin, atau kombinasi keduanya, sintometrin. Oksitosin dan derivate ergot keduanya menurunkan perkiraan kehilangan darah pasca partum, tetapi efek ergot tampaknya menjadi sedikit berkurang daripada efek oksitosin. Efek ergot terhadap retensi plasenta belum begitu jelas, meskipun ada beberapa data yang menunjukkan bahwa oksitosin yang rutin dapat meningkatkan resiko retensi plasenta.
Komplikasi oksitosin adalah terjadinya mual, muntah, sakit kepala dan hipertensi pasca partum. Komplikasi tersebut sering terjadi pada derivate ergot. Selain itu, jarang tetapi mordibitas ibu yang serius telah dihubungkan dengan oksitosin, khususnya dengan ergometrina: henti jantung dan perdarahan intraserebral, infark miokard, eklamsi pasca partum dan edema pulmonary. Oleh karena kejadian ini begitu jarang, uji coba acak tidak dapat memberikan informasi yang berguna tentang angka kesakitan ibu dihubungkan dengan oksitosin. Bukti yang tersedia menunjukkan bahwa oksitosin adalah pilihan yang baik dari pada derivate ergot. Selain itu dinegara tropis oksitosi lebih stabil daripada ergometrinel atau metilergometrine.
Plasenta harus diperiksa dengan cermat untuk menemukan abnormalitas (infak, hemetoma, insersi tali pusat yang abnormal), tetapi semua yang diatas untuk memastikan plasenta lengkap jika ada kecurigaan bahwa bagian plasenta hilang, persiapan harus dilakukan untuk memeriksa rongga uterus. Jika bagian memebran plasenta yang hilang, ekplorasi uterus tidak diperlukan.
Ibu harus diamati dengan cermat selama 1 jam pertama pasca partum. Pengamatan yang paling penting termasuk jumlah kehilangan darah, dan tunggi fundus iterus: jika uterus tidak cukup berkontraksi, darah dapat berkumpul doidalam rongga uterus. Jika kehilangan darah tidak normal dan uterus berkontraksi sangat buruk, pijatan lembut uterus dapat membantu. Esensial untuk memastikan bahwa kontraksi uterus tidak terhambat oleh penuhnya kendung kemih. Kehilangan darah yang tidak normal, ditetapkan lebih dari 500ml, harus ditangani dengan oksitosika: ergometrine atau oksitosin secara muscular. Kondisi ibu juga penting yaitu tekanan darah, nadi, dan suhu, serta kesejahteraan umum harus dikaji.

A. Fisiologi Persalinan Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban secara lengkap, melibatkan pelepasan, penurunan, dan pengeluaran plasenta dan selaput ketuban serta pengendalian perdarahan dari daerah plasenta. Tidak hanya itu setelah kelahiran dilakukan juga pemeriksaan saluran genetalia dan bila perlu dilakukan perbaikan perineum.
Dengan Lahir nya bayi, volume intrauterine menurun secara drastis (dari 4 L sebelum persalinan menjadi 0,5 L), menyebabkan uterus menjadi lebih kecil. Hal ini disertai dengan pengecilan daerah plasenta (dari diameter kira-kira 20 cm menjadi kira-kira 7,5 cm). Kontraksi dan rettraksi miometrium terus berlanjut seperti pada kala I dan II. Tekanan intrauterine meningkat, dari 100 mmHg pada kala II menjadi 40 mmHg pada kala III. Plasenta mengalami kompresi, yang :
1.Mendorong aliran darah dari plasenta kebayi (bila tali pusat tidak diklem dan masih utuh), mengakibatkan penebalan dinding plasenta, dan
2.Mendorong aliran darah dirongga intervili kembali ke vena yang berada dilapisan spongiosa desi dua basalis. Namun, darah tersebut tidak dapat kembali keperedaran darah ibu kerana adanya kontraksi serat miometrium. Tekanan dalam pembuluh darah meningkat , menyebabakan kongesti dan penekenan pembuluh darah.
Pada kontraksi uterus berikutnya, buluh darah mengalami rupture dan darah mengalir diantara permukaan plasenta dengan septum tipis dari lapisan spongiosa ,mengakibatkan plasenta terlepas dari desidua. Dapat terbentuk sedikit darah dibelakang plasenta. Darah yang terbentuk itu disebut bekuan retroplasenta, yang dapat membantu pelepasan dan pengeluaran plasenta dengan menambah berat bagian tengah plasenta.
Serap otot oblik disekitar pembuluh darah berkontraksi, menutup ujung pembuluh darah ibu yang mengalami robekan, membantu pencegahan pendarahan. Plasenta turun ke uterus bagian bawah, mengakibatkan selaput ketuban menjauh dari dindinga uterus. Pada saat uterus berkontraksi, plasenta turun kevagina, bibantu gravitasi, diikuti oleh slaput ketuban.
Metode pelepasan plasenta menurut Schultze, plasenta dan selaput ketuban dikeluarkan dengan dorongan ibu. Permukaan janin telihat pertama kali pada vulva, diikuti oleh selaput ketuban dan darah. Terkadang tepi bawah plasenta terlepas lebih dulu dari bagian tengtanya kemudian turub sehingga permukaan maternal terlihat di vulva, keluar bersama slaput ketuban. Proses tersebut merupakan proses yang lebih lambat, denga pendarahan yang lebih banyak (mekanisme control perdarahan kurang efektif bila sebagian plasenta masih melekat), kejadian ini disebut metode pelepasan Matthew Duncan.

B.Manajemen Aktif Kala III
Persalinan kala III merupakan tahap yang berbahaya bagi ibu karena dapat terjadi perdarahan postpartum yang merupakan penyebab kematian ibu dan kesalahan penatalaksanaan kala III dapat meningkatkan resiko perdarahan tersebut.
Sebagian besar kasus kesakitan dan kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan dimana sebagian besar disebabkan oleh Antonia uteri dan retensio plasenta yang sebenarnya dapat dicegah dengan melakukan manajemen aktif kala III.
Prosedur Tetap Manajemen Aktif Kala III
Pengertian : Tindakan yang dilakukan setelah bayi lahir untuk mempercepat lepasnya placenta
Tujuan : 1. Menurunkan kejadian perdarahan post partum
2. Mengurangi lamanya kala III
3. Mengurangi angka kematian dan kasakitan yang berhubungan dengan perdarahan
Kebijakan : Lakukan manajemen aktif kala III segera setelah bayi lahir pada semua persalinan
Persiapan : 1. Oxytocin 10 IU
2. Spuit 3 cc
3. Sarung tangan

Prosedur : 1. Palpasi abdominal untuk memastikan tidak ada janin kedua
2. Beri penjelasan pada ibu bahwa akan dilakukan injeksi pada paha
3. Injeksi oxytocin 10 IU IM pada bagian lateral dari paha ibu kira-kira 1/3 atas paha dalam waktu 2 menit dari kelahiran bayi
4. Pindahkan klem tali pusat diujung, tempatkan kira-kira 5-10 cm dari vulva
5. Lakukan penegangan tali pusat terkendali ( PTT ) dengan cara:
– Letakkan tangan kiri diatas symfisis
-Tegangkan tali pusat dengan tangan kanan
– Dorong uterus kearah dorso kranial pada saat ada his dan terlihat tanda-tanda pelepasan placenta, sementara tangan kanan menegangkan tali pusat
– Bila dalam waktu 15 menit uterus tidak berkontraksi, ulangi pemberian oxytocin 10 IU
6. Keluarkan placenta
7. Setelah plasenta lahir,segera tangan kiri melakukan masase fundus uteri menggunakan palman dengan gerakan melingkar sampai uterus berkontraksi
8. Sementara itu tangan kanan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta dan selaput ketuban
9. Tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan,cuci tangan dengan larutan klorin
Keuntungan Manajemen Aktif Kala III
– Mengurangi jumlah kehilangan darah
– Mengurangi kejadian retensio plasenta
Yang harus dipantau pada kala III
– Kontraksi uterus
– Tanda pelepasan plasenta
– Perdarahan
Manajemen aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah utama
1. Pemberian Suntikan Oksitosin
– Segera berikan bayi yg telah terbungkus kain kepada ibu utk diberi ASI
– Letakkan kain bersih diatas perut ibu
– Periksa uterus utk memastikan tdk ada bayi yg lain
– Memberitahukan pd ibu ia akan disuntik
– Selambat-lambatnya dlm wkt dua menit setelah bayi lahir, segera suntikan oksitosin 10 unit IM pd 1/3 bawah paha kanan bagian luar.
Alasan : oksitoksin merangsang fundus uteri untuk berkontraksi dengan kuat dan efektif sehingga dapat membantu pelepaasan plasenta dan mengurangi kehilangan darah. Aspirasi sebelum penyuntikan akan mencegah penyuntikan oksitoksin kepembuluh darah.
Catatan : jika oksitoksin tidak tersedia, minta ibu untuk melakukan simulasi puting susu atau menganjurkan ibu untuk menyusui dengan segera. Ini akan menyebabkan pelepasan oksitoksin secara alamiah. Jika peraturan atau program kesehatan memungkinkan, dapat diberikan misoprostol 600 mcg (oral/sublingual) sebagai pengganti oksitoksin.
2. Penegangan Tali Pusat Terkendali
– Berdiri disamping ibu
– Pindahkan klem kedua yang telah dijepit sewaktu kala dua persalinan pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva
– Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (alas dengan kain) tepat dibawah tulang pubis, gunakan tangan lain untuk meraba kontraksi uterus dan menahan uterus pada saat melakukan peregangan pada tali pusat, tangan pada dinding abdomen menekan korpus uteri ke bawah dan atas (dorso-kranial) korpus.

– tegangkan kembali tali pusat ke arah bawah bersamaan dengan itu, lakukan penekanan korpus uteri ke arah bawah dan kranial hingga plasenta terlepas dari tempat implantasinya
– Jika plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulainya peregangan tali pusat dan tidak ada tanda-tanda yg menunjukkan lepasnya plasenta, jangan teruskan penegangan tali pusat
– Setelah plasenta terlepas, anjurkan ibu utk meneran plasenta akan terdorong ke introitus vagina. Tetap tegang kearah bawah mengikuti arah jalan lahir
– Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, teruskan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Selaput ketuban mudah robek: pegang plasenta dengan kedua tangan rata dengan lembut putar plasenta hingga selaput terpilin
– Lakukan penarikan secara lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan selaput ketuban
– Jika terjadi selaput robekan pada selaput ketuban saat melahirkan plasenta, dengan hati-hati periksa vagina dan serviks dengan seksama
3. Rangsangan Taktil (Pemijatan) Fundus Uteri
– Segera setelah kelahiran plasenta
– Letakkan telapak tangan pada fundus uteri
– Jelaskan tindakan ini kepada ibu dan mungkin merasa tidak nyaman
– Dengan lembut gerakkan tangan secara memutar pd fundus uteri Þ uterus berkontraksi (gambar 5-2) jika tdk berkontraksi dlm wkt 15 dtk, lakukan penatalaksanaan atonia uteri
– Periksa plasenta dan selaputnya utk memastikan keduanya lengkap dan utuh
– Periksa uterus setelah satu hingga dua mnt memastikan uterus berkontraksi dgn baik, jika blm ulangi rangsangan taktil fundus uteri
– periksa kontraksi uterus setiap 15 mnt selama satu jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 mnt selama satu jam kedua pascapersalinan

C.Penatalaksanaan Kala III Aktif
Penatalaksanaan aktif terdiri dari pemberian obat oksitosik, pengkleman tali pusat secara dini, dan pengeluaran plasenta denganmenggunakan tarikan tali pusat. Cara ini berlangsung lebih cepat dari penatalaksanaan Pasif kala III, dengan pendarahan yang lebih sedikit, namun demikian, obat oksitosik dapat menimbulakan epek samping yang tidak diinginkan. Prendville et al (1998) berpendapat bahwa penatalaksaan aktif harus menjadi penatalaksaan pilihan pada persalinan pervaginam tunggal dirumah sakit karena penatalaksaan aktif kala III termasuk dalam standar praktik penatalaksaan kala III. Secara tradisional, penatalaksaan aktif tidak diperlukan menunggu tanda-tanda pelepasan plasenta sebelum melakukan penarikan tali pusat. Namun disarankan untuk menunggu tanda-tanda tersebut, dengan alas an bila penarikan tali pusat dilakukan sebelum munculnya tanda-tanda pelepasan dan ternyata tidak berhasil, kehilangan darah yang terjadi akan bertambah. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menetapkan perlu tidaknya menunggu tanda-tanda pelepasan.
Penggunaan obat oksitosik terbukti berperan dalam menurunkan angka ketian ibu akibat perdarahan pascapartum, penatalaksanaan aktif dianjurkan untuk digunakan pada ibu dengan resiko perdarahan pascapartum. Resiko tersebut antara lain :
Adanya riwayat perdarahan pascapartum
– Grande multipara
– Fibroid
– Kehamilan kembar
– Anemia
– Pre-eklampsia
– Perdarahan antepartum, baik akibat solusio placenta maupun plasenta praevia
– Pemberian obat tokolitik untuk persalinan praterm
– Induksi persalinan
– Persalinan dengan tindakan
– Persalinan lama
– Persalinan presipitas
– Anestisia umum
Obat oksitosik
Obat oksitosik adalah obat-obatan yang menstimulasi kontraksi uterus, mengandung oksitosin, dan ada dalam bentuk Syntocinon, ergometrin atau kombinasi keduanya. Obat ini dapat diberikan secara profilaktik selama penatalaksanaan aktif untuk mengurangi risiko perdarahan postpartum atau sebagai bagian dari penetaklaksaan kedaruratan terhadap perdarahan pascapartum untuk menghentikan perdarahan.
Syntocinon
Syntocinon menyebabkan uterus berkontraksi secara teratur dan kuat, terutama uterus bagian atas, mengikuti kerja tubuh. Bila diberikan secara intravena akan menimbulkan reaksi dalam 40 detik, sedangkan bila diberikan secara intramuscular memerlukan waktu 2-3 menit. Efek samping utamanya adalah retensi cairan akibat pengaruh antidiuretiknya. Dosis bianya antara 5-10 unit.
Ergometrin
Ergometrin menyebabkan spasma uterus dan servik yang kontinu dan tidak fisiologis, selama lebih dari 2 jam, oleh karena itu, biasanya digunakan pada perdarahan postpartum akibat atonia uteri. Ergometrin juga menimbulakan vasospasme yang dapat meningkatkan tekanan darah, dan tidak boleh diberikan pada ibu penderita hipertensi. Juga dapat menimbulkan kontraksi otot polos bronkiolus yang dapat menimbulkan masalah pada ibu menderita asma. Jika diberikan pada intravena, akan menimbulakan efeka dalam 40 detik, secara intramuscular memerlukan waktu 5-7 menit. Dosis biasa adalah 0,25-0,5 mg. Efek sampingnya terutama berkaitan dengan kontraksi otot polos dan meliputi tinnitus, nyeri kepala, nyeri dada, palpitasi, nyeri seperti kram pada punggung dan kaki, mual dan muntah, peningkatan tekanan darah, penurunan kadar prolaktin dan bila ibu dianestensi umum, akan terjadi peningkatan risiko edema paru atau edema otak akut setelah persalinan.
Syntometrine
Obat ini mengandung ergometrin 0,5 mg dan oksitosin 5 unit/ml. Obat ini memiliki efek gabungan dari kedua obat tersebut dan bianya diberikan bila kala III ditatalaksanakan secara aktif, tetapi obat ini juga memiliki gabungan efek samping dari kedua obat trsebut. Bila dibandingkan dengan Syntocinon, obat ini menurunkan resiko perdarahan postpartum jika darah yang keluar kurang dari 1000 ml.
Bila obat oksitosik digunakan secara profilaktik, biasanya diberikan secara intramuscular pada saat kelahiran baru anterior, hal ini member cukup waktu bagi obat tersebut untuk breaksi sebelum pelahiran plasenta. Bila bayi yang dilahirkan lebih dari satu, obat diberikan pada saat kelahiran bahu anterior bayi terakhir.

D.Prinsip Pentalaksanaan Aktif
– Pada saat interior lahir, obat oksitosik diberikan
– Klem dan potong tali pusat, pastikan bahwa kedua ujung tali pusat dalam keadaan baik, letakkan ujung tali pusat maternal (sering diklem dengan klem arteri) di wadah steril , dan diletakkan didekay vulva.
– Bentangkan handuk steril diatas perut ibu, kemudian letakkan bagian nondominan di atas pundus uteri dan tunggu datangnya kontraksi, biarkan tangan berada di tempatnya pada saat saat terjadi tanda-tanda terjadi pelepasan dan penurunan plasenta.
– Ketika uterus berkontraksi, letakkan tangan non-dominan di atas simfisis pubis ibu dengan ibu jari dan jari-jari lain direnggangkan dan telapak tangan menghadap ke bawah.
– Pegang tali pusat dengan tangan dominana dan lakukan tarikasn kebawah (tarikan tali pusat terkendali), pad saat yang sama , dorong uterus menuju umbilikalis menggunakan tangan kiri (untuk mencegah risiko inverse uterus).
– Tarikan tali pusat terkendali dapat dilakukan dengan baik bila bidan dapat memepertahankan letak tangan yang menarik tali pusat tetap berada didekat vulva. Pandangan harus mantap dengan memegang forsep arteri pada tali pusat dekat dengan vulva, karena tali pusat memanjang, klem harus digerakkan keatas supaya tetap dekat dengan vulva. Sebaliknya lilitkan tali pusat mengelilingi jari tangan yang dominan, kemudian gerakkan mendekati vulva bila perlu
– Bila dirasakan ada tahanan, hentikan dan lepas tekanan dari tangan dominan dan dari tangan non-dominan (plasenta mungkin belum terlepas) dan tunggu beberapa menit sebelum mencoba lagi, pastikan uterus berkontraksi .
– Bila plasenta tampak dari vulva, penarikan dilakukan kearah atas mengikuti lengkungan jalan lahir.
– Tangan non-dominan dipindahkan ke bawah untuk memebantu penerimaan plasenta, memeberi waktu pada selaput ketuban untuk keluar secara perlahan.
– Bila terjadi kesulitan pelahiran selaput ketuban, tarikan harus dilakukan kea rah atas dan bawah (untuk membantu melakukannya forsep arteri dapat dipasang pad selaput ketuban) atau dengan memilih plasenta sehinnga selaput ketuban berbentuk seperti tali, kedua cara tersebut membantu pelepasan dan pengeluaran selaput ketuban.
– Observasi kondisi ibu, terutama untuk adanya perdarahan per vaginam.
– Catat waktu keluarnya plasenta dan selaput ketuban (sering dalam 5 – 10 menit).
– Kaji kondisi ibu, catat kondisi uterus, jumlah darah yang keluar, nadi dan tekanan darah setelah kala III berakhir, kondisi saluran genitalia juga harus diperiksa, bila perlu lakukan penjahitan.
– Bantu ibu memperoleh posisi yang nyaman, ganti alat tenun yang kotor , bila hasil observasinya berada dalam bats normal beri kesempatan pada ibu untuk bersama bayinya (bersama pasangan atau orang yang menemaninya pad saat melahirkan), dekatkan bel di tempat yang mudah dijangkau ibu.
– Periksa plasenta dan catat jumlah darah yang keluar.
– Buang plasenta dan bereskan alat dengan benar.
– Dokumentasikan hasil dan lakukan tindakan yang sesuai.
Setelah penatalakanaan kala III selesai , catatan persalinan harus dilengkapi secara rinci, termasuk pemberitahuan kelahiran. Keluarga diberi kesempatan untuk berkumpul, observasi tanda-tanda vital dilakukan, begitu juga uterus ibu dan kehilangan darah dalam bentuk lokia yang dialami ibu. Ibu dan bayi dibersihkan dan perawatan bayi dilakukan, pemberian makan pada bayi harus dilakukan pada masa ini.

E.Pemeriksaan Plasenta
Pemeriksaan plasenta setelah persalinan merupakan keterampilan yang sangat penting yang dilakukan oleh bidan untuk menurunkan kemungkinan terjadinya perdarahan pascapartum dan infeksi.
Struktur dan tampilan
Plasenta adalah struktur berbentuk diskus yang memiliki dua permukaan yaitu permukaan maternal dan permukaan janin. Terkadang plasenta berkembang dengan struktur dan tampilan abnormal seperti plasenta sirkumvalat. Plasenta melebar di bawah permukaan endometrium dan kantong embrionik membesar di atasnya, endometrium di antara keduanya terdesak dan hancur, menyebabkan terbentuknya membrane aseluler, dan dapat memengaruhi penempelan plasenta di desidua sehingga meningkatkan risiko terjadinya abrupsio plasenta. Plasenta memiliki cincin tebal putih_abu-abu menonjol yang mengelilingi bagian tengah permukaan janin, cincin tersebut terjadi akibat terlipatnya selaput janin ke arah belakang (Blackburn & Loper ,1992). Pada kehamilan cukup bulan, berat plasenta sekitar 500-600 gr (kira-kira 1/6 berat badan bayi) , diameternya 15-20 cm dengan tebal 2-3 cm. pengekleman tali pusat yang terlalu dini dapat menyebabkan plasenta menjadi lebih ringan. Hal tersebut disebabkan oleh jumlah darah yang dialirkan dari plasenta ke bayi pada saat kelahiran. Plasenta yang besar dapat berhubungan dengan ibu yang diabetes dan kehamilan kembar, plasenta yang kecil berhubungan dengan terjadinya defisiensi pertumbuhan intrauterine kronis.
Pada bagian permukaan janin, plasenta tampak berkilau karena lempeng korion , membrane tipis yang bersambungan dengan korion, dan amnion, yang menutupi permukaan.
Pada bagian permukaan janin terdapat 50-60 lobus atau kotiledon yang terbagi dalam 1-5 lobus. Terkadang plasenta terdiri atas dua (bipartal atau tiga (tripartal) lobus yang berbeda dengan tali pusat berada disetiap lobusnya. Tali pusat tersebut sebenarnya hanya satu, tetapi saat mendekati permukaan plasent a tali pusat tersebut mengalami percabangan dua atau tiga untuk mengalirkan darah ke setiap lobus.
Pembuluh darah, cabang vena dan arteri umbilikalis tampak dengan jelas keluar dari titik insersi tali pusat, yangbiasanya terletak di tengah atau agak kesamping . tali pusat tertanam di tepi plasenta insersi “battledore” biasanya tidak signifikan, perlekatannya rapuh, meningkatkan resiko terlepas pada saat penarikan tali pusat terkendali, insersi “velamentosa” yaitu insersi tali pusat pada selaput janin, dimana pembuluh darah mengalir menembus selaput janin menuju plasenta . perlekatannya sangat rapuh, dapat putus pada saat penarikan tali pusat terkendali . pembuluh darah dapat berada di ostirium maupun artificial, akan menimbulkan perdarahan janin yang massif.
Pada plasenta bagian permukaan maternal, plasenta terdiri dari 15 – 20 koti ledon (yang oleh septum) yang muncul dari 2 vili utama atau lebih serta percabangannya. Selama trimester kedua dan ketiga, dapat terjadi penumpukan fibrin disekitar vili, yang menyebabkan infark vili yang terpisah. Hal ini biasanya tidak signifikan kecuali jika kejadiannya berlebihan, memengaruhi pertukaran nutrisi dan produk sisa antara sirkulasi ibu dan janin sehingga menyebabkan terjadinya defisiensi pertumbuhan intrauterine. Klasifikasi akibat penumpukan garam kapur pada permukaan dapat dirasakan seperti berpasir, hal ini tidak signifikan. Terkadang kotiledon berada di selaput ketuban, terpisah dari plasenta, tetapi dihubungkan oleh pembuluh darah lobus “suksemturiata”. Bila tertinggal dalam uterus, dapat mencetuskan perdarahan pasca partum dan infeksi seperti halnya jika selaput ketuban yang tertinggal didalam uterus. Selaput plsenta harus diperiksa dengan cermat untuk adanya lobus yang hilang, dicurigai bila terdapat lubang yang tidak jelas penyebabnya pada koriun, terutama bila pembuluh darah mengalir kearah lubang dan tiba-tiba berhenti mengalir.
Plasenta yang pucat dapat terjdi akibat pengkleman tali pusat yang terlambat sehingga darah yang tertinggal diplasenta hanya sedikit, dapat pula mengindikasikan terjadinya anemia intrauterine. Mekonium juga dapat terlihat pada plasenta bagian permukaan janin, yang merupakan tanda-tanda infeksi dan hiperbilirubinemia. Plasenta yang berbau busuk sering mengindikasikan adanya infeksi intrauterine.
Prosedur pemeriksaan plasenta
 Jelaskan prosedur pada orang tua, dan tanyakan apakah nereka ingin mengopserpasi pemeriksaan
 Siapkan alat :
– Sarung tangan dan apron
– Kantong sekali pakai untuk plasenta
– Penutup pelindung sekali pakai
– Plasenta
 Cuci tangan dan pakai sarung tangan dan apron
 Letakkan plasenta diatas penutup (letakkan diatas permukaan datar) dengan permukaan janin menghadap keatas, cacat ukuran, bentuk dan bahu serta warnanya.
 Periksa tali pusat, catat panjangnya, titik insersi dan kemungkinan adanya simpul
 Hitung jumlah pembuluh darah diujung potongan tali pusat (bila ujungnya sudah hancur, potong lagi sedikit tali pusat, dan hitung jumlah pembuluh darah yang ada).
 Observasi permukaan janin untuk adanya ketidakteraturan
 Pegang tali pusat dengan tali tangan non-dominan, angkat plasenta dan periksa robekan selaput plasenta dan kembalikan ketempatnya
 Buka membran plasenta ke arah luar, periksa adanya pembuluh darah atau lobus tambahan, atau adanya lubang yang tidak penyebabnya
 Pisahkan amnion dan korion, tarik amnion ke arah belakang melewati dasar tali pusat
 Balik plasenta sehingga permukaan maternal berada diatas
 Periksa kotiledon, periksa kelengkapannya, catat ukuran dan jumlah area yang mengalami infark atau terdapat bekuan darah
 Timbang dan cuci plasenta bila diindikasikan
 Buang placenta dan bereskan alat dengan benar
 Cuci tangan
 Diskusikan hasilnya dengan orang tua
 Dokumentasikan hasilnya dan lakukan tindakan yang sesuai
Bila diperlukan darah tali pusat,mis; pada ibu dengan rhesus-negatif, maka dianjurkan agar darah tali pusat diambil dari plasenta bagian permukaan janin pada saat pembuluh darah berkongesti dan dapat dilihat. Sampel harus diambil secepatnya sebelum darah membeku dan biasanya dilakukan sebelum pemeriksaan plasenta.
Dibeberapa unit meternitas, plasenta dikumpukan dan bekukan untuk tujuan penelitian, yang dapat meliputi plasenta atau tali pusat. Darah tali pusat dapat didonorkan ke London Cord Blood Bank dan digunakan untuk berbagai penyakit hematologis, seperti leukemia. Penelitian histologi dapat diperlukan untuk situasi tertentu, seperti kelahiran kembar, kelahiran praterm, lahir mati, dan kecurigaan infeksi.
Tanda pelepasan dan penurunan plasenta
– Perdarahan : 30-60 ml darah dapat keluar dari vagina ( hal ini juga dapat terjadi akibat pelepasan plasenta parsial, meskipun perdarahan sering kali lebih banyak, atau akibat laserasi).
– Pemanjangan tali pusat : hal ini terjadi karena penurunan plasenta, tetapi dapat juga terjadi bila tali pusat bergulung dan kemudian melurus.
– Uterus membulat, mengeras, meninggi, mobile dan terasa melengking : hal ini dikaji dengan mempalpasi pundus, hal ini harus dilakukan dengan hati-hati karena dapat menyebatkan kontraksi yang tidak teratur, mengakibatkan pelepasan sebagian plasenta dan selaput ketuban, dan perdarahan hebat. Fundus dapat teraba dibawah umbilikalis, dan teraba lebih lebar, sampai plasenta telepas dan turun kebagian bawah uterus. Tinggi fundus bertambah, biasanya diatas umbilikalis, dengan fundus yang menyempit.
Pengendalian perdarahan
Perdarahan dari tempat pelepasan plasenta dapat terjadi banyak dan cepat, karena pada kehamilan aterm sirkulasi plasenta diperkirakan sebesar 500-800 ml /menit. Mengendalikan perdarahan merupakan hal yang sangat penting.tubuh berupaya mengendalikan perdarahan melalui 3 cara :
1. Serat oblik bagian tengah dari uterus berkontraksi dan beretraksi , sehingga terjadi komplikasi pembuluh darah yang mwngalir disekitar nya. Hal ini menyebabkan kekusutan pembuluh darah sehingga aliran darah melambat dan berhenti, memungtkinkan terbentuknya bekuan darah.
2. Dinding uterus mengecil, menimbulkan tekanan pada daerah plasenta.
3. Mekanisme pembekuan darah mulai bekerja pada daerah bekas plasenta, pada sinus dan pembuluh darah yang robek. Jaringan yang rusak melepaskan trombokinase yang mengubah protrombin menjadi thrombin . hal ini dikombinasikan lagi dengan trombosit untuk membentuk bekuan. Agar proses pembekuan darah berlangsung secara efisien diperlukan vitamin K, kalsium dan factor pembekuan lainnya .

F.Pemeriksaan Selaput Ketuban
Amnion dan korion terdiri dari selaput janin, yang tampak menyatu sebenarnya tidak . menarik salah satunya dapat merusaknya, amnion dapat ditarik kearah tali pusat. Amnion terasa halus, tembus cahaya dan liat, sedangkan karion lebih tebal, keruh dan rapuh. Korion mulai terdapat di tepi plasenta dan melebar ke sekitar desidua. Setelah kelahiran, selaput ketuban akan berlubang karena dilewati bayi. Bila selaput ketuban tampak tidak rata, kemungkinana ada bagian yang tertinggal di uterus. Hal ini dapat mempengaruhi kontraktillitas uterus dan mencetuskan perdarahan pascapartum. Hal ini juga menjadi media tumbuhnya mikroorganisme, yang menjadi pencetus infeksi. Bekuan pascapartum yang keluar harus diperiksa untuk adanya selaput ketuban.

G.Pemeriksaan Tali Pusat
Tali pusat terdiri dari dua arteri umbilikalis dan satu vena umbilikalis, dikelilingi oleh jeli warthon dan ditutupi oleh amnion. Tali pusat dengan dengan jumlah pembuluh darah kurang dari tiga mengindikasikan adanya abnormalitas congenital, bayi harus di rujuk ke dokter anak dan sampel tali pusat diperlukan dianalisis. Panjang tali pusat adalah 50 cm (berkisar 30 – 90 cm), diameter 1-2 cm dan berbentuk spiral untuk melindungi pembuluh darah dari tekanan. Tali pusat yang pendek adalah tali pusat yang panjangnya kurang dari 40 cm, dan hal ini biasanya tidak signifikan, kecuali jika terlalu pendek, karena pada saat anin turun kerongga panggul tali pusat akan tertarik dan terjadi juga tarikan pada plasenta. Tali pusat yang terlalu panjang dapat melilit janin atau tersimpul, sehingga terjadi penyumbatan pembuluh darah, risiko presentasi atau prolaps tali pusat mengalami peningkatan jika tali pusat terlalu panjang, terutama bila bagian terendah janin tidak sesuai dengan serviks. Lilitan palsu dapat terjadi jika pembuluh darah lebih panjang dari tali pusat dan memebentuk lingkaran di jeli wharton, hal ini tidak begitu bermakna. Tali pusat yang terlalu besar atau terlalu kecil akan sulit untuk diklem setelah kelahiran.
Pengkleman tali pusat
Kebiasaan memotong tali pusat mulai diperkenal kan pada abat ke – 17, bersamaan dengan dilakukan nya praktik persalinan ditempat tidur. Akibatnya, tempat tidur menjadi basah oleh darah dan kemudian pengkleman tali pusat mulai banyak dilakukan untuk mengurangi hal tersebut.
Pelepasan plasenta tergantung pada kemampuan uterus untuk berkontraksi dan beretraksi, memeras plasenta. Bila tali pusat di klem, terjadi tahanan balik di plasenta, memecah aliran darah kebayi. Ukuran plasenta tidak banyak berkurang dan dijaga agar tidak terjadi kompresi. Hal ini dapat menghambat kontraksi dan retraksi, memperlambat proses pelepasan. Efek dari hal ini ada dua macam :
1. Penundaan pelepasan plasenta,yang berarti penundaan penutupan pembuluh darah ibu yang rupture, meningkatnya ukuran bekuan retroplasenta dan meningkatnya resiko perdarahan.
2. Serviks dapat mengalami retraksi sebelum plasenta dikeluarkan, menyebabkan tertahanya plasenta, yang sering memerlukan tindakan manual untuk mengeluarkan plasenta dan selaput janin dibawah anastesia epidural, spinal atau umum.
Pengkleman tali pusat dan isoimunisasi rhesus
Bila tali pusat sudah dijepit, akan lebih banyak darah janin yang tertinggal di plasenta, meningkatkan tekanan didalam plasenta. Pada saat uterus berkontraksi, tekanan meningkat lagi dan permukaan pembuluh darah plasenta mengalami rupture. Sel darah janin dilepaskan kedalam rongga uterus dan dapat masuk kesirkulasi ibu. Bila bayi memiliki rhesus positif sedangkan ibu mempunyai rhesus negative, ibu akan memproduksi antibody yang berlawanan dengan sel darah dengan rhesus positif. Isoimunisasi rhesus dapat mempengaruhi kehamilan berikutnya karena antibody cukup kecil untuk dapat menembus plasenta dan melakukan hemolisis terhadap sel janin jika janin memiliki rhesus positif. Semua ibu dengan rhesus negative yang memiliki bayi dengan rhesus positif harus mendapatkan anti immunoglobulin D pada saat persalinan untuk mengurangi risiko terjadinya isoimunisasi.
Pengkleman tali pusat dan dampaknya pada bayi
Pada persalinan kala III, selama tali pusat masih berdenyut, 75-125 ml darah masih dapat dialirkan dari plasenta ke bayi. Darah tambahan ini diperlukan untuk sirkulasi paru yang baru terbentuk. Pengkleman tali pusat yang terlalu cepat akan mengurangi jumlah darah yang dialirkan ke bayi, sehingga menimbulkan hipovolaemia. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya sindrom distres pernapasan dan memburuknya kondisi bayi yang lahir dengan Hb rendah. Kinmond et al. (1993) menemukan bahwa memperlambat penjepitan tali pusat memungkinkan terjadinya aliran darah ke bayi, dan memperbaiki kondisi bayi praterm.
Bila obat oksitosin diberikan dan tali pusat tidak dijepit, akan terjadi resiko aliran darah yang berlebihan dari plasenta ke bayi yang masih dapat menerima setengah dari jumlah volume darah totalyang ada ditubuhnya. Hal ini meningkatkan resiko terjadinya ikterik dan bila sudah memburuk, dapat terjadi beban sirkulasi yang berlebihan. Oleh karena itu untuk mencegahnya, tali pusat harus diklem sesegerra mungkin bila diberikan oksitosin.
Bila bayi ditempatkan 40 cm lebih rendah dari introitus, transpusi plasenta akan selesai secaraa fisiologis dalam waktu 30 detik, bila bayi berada diatas 40 cm, proses transfusi plasenta terjadi lebih lambat. Bila diperlukan obat oksitosin, bayi dapat ditempatkan dibawah introitus selama 30 detik (posisi tersebut ideal untuk posisi ibu tegak, all fours atau berjongkok, dan sulit bila posisi ibu semirekumben atau miring kekiri). Setelah itu, barulah obat oksitosik dapat diberikan dan tali pusat diklem. Ujung tali pusat ibu dapat dibiarkan tanpa diklem untuk mengurangi gangguan proses fisiologis.

Uterus terdiri dari tiga lapisan otot polos, lapisan luar longitudinal, lapisan dalam sirkular dan diantara dua lapisan ini terdapat lapisan dengan otot-otot yang berayaman “tikar”. Seluruh lapisan otot ini bekerjasama dengan baik, sehingga terdapat pada waktu his yang sempurna sifat-sifat :
a). Kontraksi yang simetris
b). Kontraksi paling kuat atau adanya dominasi difundus uteri, dan
c). Sesudah itu terjadi relaksasi
Pengetahuan fungsi uterus dalam masa kehamilan banyak dipelajari oleh Caldeyro-Barcia dan hasil-hasilnya diajukan pada kongres kedua international Federation of Gynaecology and Obstetrics di Montreal, Juni 1958. Ia memasukkan kateter polietilen halus kedalam ruang amnion dan memasang mikrobalon dimiometrium di fundus uteri, ditengah-tengah korpus uteri dan dibagian bawah uterus . Semuanya kemudian disambung dengann kateter polietilen halus kealat pencatat ( electrometer ). Dengan demikian dapat diketahui bahwa otot-otot uterus tidak mengadakan relaksasi sampai 0, akan tetapi masih mempunyai tonus, sehingga tekanan didalam ruang amnion masih terukur antara 6-12 mm Hg. Pada tiap kontraksi tekanan tersebut meningkat disebut amplitude atau intensitas his yang mempunyai dua bagian :
a). Peningkatan tekanan yang agak cepat
b). Penurunan tekanan yang agak lambat

A. HIS (Kontraksi Uterus)
His (kontraksi) adalah serangkaian kontraksi rahim yang teratur karena otot-otot polos rahim yang bekerja dengan baik dan sempurna secara bertahap akan mendorong janin melalui serviks (rahim bagian bawah) dan vagina (jalan lahir), sehingga janin keluar dari rahim ibu.Kontraksi menyebabkan serviks membuka secara bertahap (mengalami dilatasi), menipis dan tertarik sampai hampir menyatu dengan rahim. Perubahan ini memungkinkan janin bisa lahir.
His biasanya mulai dirasakan dalam waktu 2 minggu (sebelum atau sesudah) tanggal perkiraan persalinan. Penyebab yang pasti dari mulai timbulnya his tidak diketahui, mungkin karena pengaruh dari oksitosin (hormon yang dilepaskan oleh kelenjar hipofisa dan menyebabkan kontraksi rahim selama persalinan). Persalinan biasanya berlangsung selama tidak lebih dari 12-14 jam (pada kehamilan pertama) dan pada kehamilan berikutnya cenderung lebih singkat (6-8 jam).
Show (sejumlah kecil darah yang bercampur dengan lendir dari serviks) biasanya merupakan petunjuk bahwa persalinan segera dimulai tetap: show bisa keluar 72 jam sebelum kontraksi dimulai kadang selaput ketuban pecah sebelum persalinan dimulai dan cairan ketuban mengalir melalui serviks dan vagina. Jika selaput ketuban pecah, segera hubungi dokter atau bidan sekitar 80-90% wanita yang selaput ketubannya pecah berlanjut menjadi persalinan spontan dalam waktu 24 jam. Jika setelah lewat 24 jam persalinan belum juga dimulai dan keadaan bayinya baik, biasanya dilakukan induksi persalinan untuk mengurangi resiko infeksi akibat masuknya bakteri dari vagina ke dalam rahim infeksi bisa menyerang ibu maupun bayinya. Untuk menginduksi persalinan biasanya digunakan oksitosin atau obat yang serupa.
1. Tanda-tanda yang menunjukkan bahwa saat persalinan semakin mendekat :
Tanda Artinya Kapan terjadi
Perasaan seolah-olah bayi
telah turun ke bawah Lightening, yaitu turunya bayi.
kepala bayi telah masuk ke dalam panggul ibu Mulai dari beberapa minggu sampai beberapa jam sebelum persalinan dimulai
Keluar cairan dari vagina (jernih, berwarna pink atau sedikit mengandung darah) Show, yaitu lendir kental yang tertimbun di serviks mulai berdilatasi, lendir ini terdorong ke dalam vagina Beberapa hari sebelum persalinan di mulai atau pada awal persalinan
Keluar cairan encer yang memancar atau mengeluar dari vagiana Selaput ketuban pecah, yaitu pecahnya kantung berisi cairan yang mengelilingi bayi selama dalam kandungan Mulai dari beberapa jam sebelum persalinan di mulai sampai setiap saat selama persalinan
Pola kram yang teratur, yang mungkin dirasakan sebagai nyeri punggung atau kran, mentruasi Kontraksi, yaitu menkerut & mengendurnya rahim. Semakin kuat & bisa menyebabkan nyeri karena serviks bergerak di sepanjang jalan lahir Pada awal persalinan

Dalam mengawasi persalinan hendaknya selalu dibuat daftar catatan tentang his pada status wanita tersebut, diantaranya :
• Frekuensi adalah jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau per 10 menit.
• Amplitudo atau intensitas adalah kekuatan his diukur dalam mmHg. Dalam praktek, kekuatan his hanya dapat diraba secara palpasi apakah sudah kuat atau masih lemah.
• Aktivitas his adalah frekuensi dan amplitudo diukur dengan unit Montevideo. Contoh : frekuensi suatu his 3x per 10 menit dan amplitudonya 50 mmHg, maka aktivitas rahim = 3×50= 150 unit Montevideo.
• Durasi his adalah lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik, misalnya selama 40 detik.
• Datangnya his : apakah datangnya sering, teratur, atau tidak.
• Interval adalah masa relaksasi.
Penelitian tentang kekuatan his banyak dilaporkan oleh Caldeyro / Barciadaro Amerika latin (1958). Dari penelitian ini diperoleh bahwa otot-otot uterus pada waktu relaksasi masih mempunyai tonus dengan tekanan antara 6-12 mmHg. Sedangkan pada tiap kontraksi tekanan tersebut meningkat.
Pace maker adalah pusat koordinasi his yang berada pada uterus disudut tuba dimana gelombang his berasal. Dari sini gelombang his bergerak ke dalam dan ke bawah dengan kecepatan 2 cm, tiap detik mencakup seluruh otot-otot uterus, di sebut fundus dominan. Oleh karena serviks tidak mempunyai otot-otot yang banyak, maka pada setiap his terjadi perubahan pada serviks :
• Tertarik dan mendatar (eyffacement)
• Membuka (Dilatasi)
2. Aktifitas Uterus (Miometrium)
Pada kehamilan menjelang 7 bulan, bila dilakukan pemeriksaan palpasi atau pemeriksaan dalam dapat diraba adanya kontraksi-kontraksi kecil dari rahim (kontraksi Braxton / Hicks) amplitudo 5 mmHg berlangsung sebentar sesudah kehamilan 30 minggu, aktifitas rahim akan lebih kuat dan lebih sering.
Pada kehamilan diatas 36 minggu dan pada permukaan kala 1, his timbul lebih sering dan lebih kuat, permukaan serviks 2 cm. Pada akhir kala 1, kontraksi uterus lebih meningkat, lebih sering dan teratur dengan amplitudo 60 mmHg.
• Pada kala pengeluaran, his menjadi lebih efektif, terkoordinasi, simetris dengan fundadominan kuat, dan lebih lama (60-90 detik).
• Pada waktu relaksasi, kekuatan tonus uterus kurang dari 12 mmHg, karena dalam keadaan istirahat.
Adakalanya pada waktu uterus beraktifitas dengan kontraksi maka akan menemukan rasa nyeri dan sakit rasa his. Perasaan sakit ini mungkin dikarenakan askemia dalam corpus dan tempat terdapat banyak serabut saraf. Peristiwa ini meneruskan perasaan sakit melalui saraf sensorik di pleksus hipogastrikus ke sistem saraf pusat. Sakit pinggang sering terasa pada kala pembukaan dan bila bagian bawah uterus berkontraksi. Hal ini disebabkan oleh serabut sensorik turut terangsang, maka dari itu, jika His sempurna dan efisien dengan adanya dominasi di fundus uteri serta relaksasi bagian bawah uterus dan serviks, perasaan sakit pinggang dan sakit di bagian bawah ini akan berkurang.
B. Mekanisme His
Dalam persalinan perbedaan antara segmen atas rahim dan segmen bawah rahim lebih jelas lagi. Segmen atas memegang peranan yang aktif karena berkontraksi dan dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan. Sebaliknya segmen bawah rahim memegang peranan pasif dan makin tipis dengan majunya persalinan karena diregang. Jadi segmen atas berkontraksi menjadi tebal dan mendorong anak keluar sedangkan segmen bawah dan serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui bayi. Kontraksi otot rahim mempunyai sifat yang khas seperti :
• Setelah kontraksi maka otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum kontraksi tapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya seperti sebelum kontraksi yang disebut retraksi. Sehingga rongga rahim mengecil dan anak berangsur didorong ke bawah dan tidak banyak naik lagi ke atas setelah His hilang akibatnya segmen atas semakin majunya persalinan apalagi setelah bayi lahir.
• Tidak akan ada kemajuan dalam persalinan
Pada ligamentum rotundum dalam persalinan yang mengandung otot-otot polos apabila uterus berkontraksi maka otot-otot ligamentum rotundumikut berkontraksi hingga ligamentum rotundum menjadi pendek. Di ligamentum rotundum pada tiap kontraksi fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung berpindah ke depan mendeesak dinding perut ke depan.
Perubahan letak uterus waktu kontraksi penting karena sumbu rahim akan searah dengan sumbu jalan lahir. Dengan adanya kontraksi dari ligamentum rotundum fundus uteri terhambat pada ligamentum rotundum dalam persalinan yang mengandung otot-otot polos apabila uterus berkontraksi maka otot-otot ligamentum rotundum ikut berkontraksi hingga ligamentum rotundum menjadi pendek. Di ligamentum rotundum pada tiap kontraksi fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung berpindah kedepan mendesak dinding perut ke depan.
Perubahan letak uterus waktu kontraksi penting karena sumbu rahim akan searah dengan sumbu jalan lahir. Dengan adanya kontraksi dari ligamentum rotundum fundus uteri terhambat sehingga waktu kontraksi fundus tidak dapat naik keatas. Apabila fundus naik keatas waktu kontraksi maka kontraksi tersebut tidak dapat mendorong anak turun kebawah.
C. Perubahan-perubahan akibat His
Karena adanya kontraksi uterus ( his ) mengakibatkan perubahan-perubahan, antara lain :
• Pada uterus dan serviks : uterus teraba keras/padat. Karena kontraksi. Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterine naik serta menyebabkan serviks menjadi mendatar ( effacement) dan terbuka ( latasi )
• Pada ibu : rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim juga ada kenaikan nadi dan tekanan darah.
• Pada janin : Pertukaran oksigen pada sirkulasi uterus – plasenter berkurang, maka timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis. Jika benar-benar terjadi hipoksia yang agak lama, misalnya pada kontraksi tetanik, maka terjadi gawat janin aspeksia dengan denyut jantung janin diatas 160/menit, tidak teratur.
D. Pembagian his dan sifat-sifatnya
a. His pendahuluan
His tidak kuat dan tidak teratur
Menyebabkab “show”
b. His pembukan
His pembukaan serviks sampai terjadi pembukaan lengkap 10 cm.
Mulai kuat teratur dan sakit.

c. His pengeluaran ( his mengedan ) atau kala III :
Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi dan lama.
His untuk mengeluarakan janin.
Koordinasi bersama antara : his kontraksi otot perut, kontraksi diafragma dan ligament.
d. His pelepasan uri ( kala III )
Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta.
e. His pengiring ( kala III )
Kontraksi lemah, masih sedikit nyeri ( merian ), pengecilan rahim dalam beberapa jam atau hari.
E. Perbedaan antara his sejati dan his palsu.
Sebelum terjadinya his sejati, seorang calon ibu bisa merasa his palsu atau kontraksi rahim yang tidak teratur. His ini disebut kontraksi brayton hisks. Ini merupakan hal yang normal dan mingkin lebih sering muncul pada sore hari. Mungkin sulit untuk membedakan antara his sejati dan hbis palsu. Biasanya his palsu tidak sesering dan tidak sekuat his asli. Kadang satu-satunya cara untuk mengetahui perbedaan antara his sejati dan his palsu adalah melakukan pemeriksaan dalam untuk bisa mengetahui proses persalinan yang akan terjadi.
Perbedaan antara his palsu dan his sejati.
Jenis perubahan His palsu His sejati
Karakteristik kontraksi Tidak teratur dan tidak semakin sering ( kontraksi Braxton hicks ) Timbul secara teratur dan semakin sering berlangsung selama 30-70 detik.
Pengaruh gerakan tubuh Jika ibu berjalan atau beristirahat atau jika posisi ibu berubah, kontraksi akan menghilang/terhenti. Meskipun posisisi atau gerakan ibu berubah kontraksi tetap dirasakan.
Kekuatan kontraksi Biasanya lemah dan tidak semakin kuat ( mungkin tadinya kuat kemudian melemah ) Kontraksinya semakin kuat
Nyeri karena kontraksi Biasanaya hanya dirasakan di tubuh bagian depan Biasanya berawal dipunggung dan menjalar kedepan.

1. Tahap-tahap persalinan
 Tahap I :mulai dari awal his sampai pembukaan lengkap ( sekitar 10 cm )
 Fase awal ( fase laten )
 Kontraksi semakin kuat dan teratur
 Rasa nyeri masih bersifat minimal
 Serviks menipis dan membuka sampai mencapai sekitar 4 cm
 jam pada kehamilan selanjutnya
 Fase aktif
 Serviks membuka sampai 10 cm
 Bagian terendah bayi ( biasanya kepala ) mulai turun kedalam panggul ibu
 Ibu mulai merasakan desakan untuk mengedan
 Fase ini berlangsung sekitar 5 jam ( pada kehamilan pertama ) dan 2 jam ( pada kehamilan berikutnya )
 Tahap II : mulai dari pembukaan lengkap sampai bayi keluar dari rahim ibu. Berlangsung selama 60 menit ( pada kehamilan pertama ) dan 15-30 menit ( pada kehamilan berikutnya ).
 Tahap III : mulai dari kelahiran bayi sampai pengeluaran plasenta ( ari-ari ). Biasanya tahap ini hanya berlangsung selama beberapa menit daja setelah proses berlangsung.
Selama tahap I, ibu dilarang mengedan karena mengedan sebelum pembukaan lengkap akan me3nghabiskan tenaga dan bisa menyebabkan robekan pada serviks. Denyut jantung ibu dan bayi diperiksa setiap 15 menit. Jika denyut jantung bayi terlalu cepat atau terlalu lambat, maka dipertimbangkan untuk melahirkan bayi melalui operasi Caesar atau dengan bantuan forceps atau tindakan korektif lainnya ( misalnya ibu disuruh berbaring miring kekiri, menambah jumlah cairan infus atau memberikan O2 melalui selang hidung ).
Selama tahap II, ibu diharuskan mengedan setiap merasakan kontraksi agar bayi terdorong kevagina. Pemantauan denyut jantung bayi dilakukan setiap 3 menit.
2. Persalinan Spontan
Tehnik persalinan spontan yang paling terkenal adalah metode Lamaze. Tehnik lainnya adalah metode leboyer, yang terdiri dari melahirkan diruang gelap dan merendam bayi dalam air hangat segera setelah dilahirkan. Pada persalinan spontan, untuk mengontrol nyeri selama persalinan digunakan tehnik relaksasi dan pernafasan.
Untuk mempelajari tehnik ini calon ibu dan suaminya bisa mengikuti latihan di rumah sakit mauoun klinik bersalin. Pada tehnik relaksasi, ibu secara sadar menegangkan sebagian tubuhnya kemudian mengendorkannya. Tehnik ini membantu ibu mengendorkan seluruh tubuhnya ketika rahim berkontraksi dan ketika rahim tidak berkontraksi. Beberapa jenis pernafasan bisa membantu ibyu da;lam menghadapi pefrsalinan tahap I ( sebelum diperbolehkan mengedan ).
 Menarik napas dalam ( untuk membantu ibu rileks ), dilakukan pada awal dan akhir kontraksi
 Menarik nafas dangkal dan cepat di dada bagian atas, dilakukan pada saat konttraksi mencapai puncaknya
 Menarik nafas pendek dan cepat diikuti dengan menghembuskan nfas melalui mulut, dilakukan untuk menahan keinginan untuk mengedan.
Pada stadium II ibu mulai boleh mengedaan dan diselangi dengan menarik nafas cepat dan pendek. Selama kehamilan ibu dan pasangannya sebaiuknya melakukan tehnik relaksasi dan pernafasan secara rutin. Selama persalinan berlangsung, sang suami bisa memantiu calon ibu dengan memngingatkan apa yang seharusnya dilakukan pada setiap tahap persalinan dan menenangkannya jika terlihat tegang. Pemijatan bisa mengurangi ketegangan pada calon ibu.

F. Tenaga mengedan ( power )
Tenaga mengedan adalah tenaga yang dimilliki dan dikeluarkan oleh ibu untuk mengeluarkan bayi atau plasenta. Tenaga ini dihasilkan setelah terjadi pembukaan lengkap dan setelah ketuban pecah tenaga yang mendorong anak keluar selain his dikakrenakan kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian tekanan intraabdomenal. Tanaga ini dikeluarakan saat kepala janin sampai pada dasar panggul timbul suatu reflex yang mengakibatkan pasien Menutup glottisnya, mengkontraksikan otot-otot perutnya dan menekan diacfragmanya kebawah. Tenaga mengejan sanmgat efektif sewaktu kontraksi rahim. Beberapa mekanisme mengadan yang dibagi dalam beberap[a fase dal;am kala II diantaranya :
1.Fase laten pada kala II
Kontraksi rahim yang lemah disekitar waktu pembukaan lengkap sering kali dijumpai dan disebut fase laten kala II. Pada saat ini akan terjadi penyesuaian berupa pemendekan serat-serat otot rahim yang akan mengurangi ruang dalam rahim sampai otot terakhir membungkus tepat badan janin. Selama proses tersebut kontraksi rahim melemah atau tidak dapat dirasakan selang beberapa waktu, kontraksi membaik dan wanita mengalami dorongan yang semakin kuat untuk mengedan yang bersamaan dengan peningkatan pelepasan oksotosin. Beberapa upaya untuk mempercepat kala II pada fase laten, diantaranya :
Meminta wanitaa untuk mengedan sekuat-kuatnya
Memberikan oksotosin untuk menguatkan kontraksi
Menunggu pembukaan lengkap dan mengedan dan usaha mengedan spontan dari ibu
2.Fase akhir pada kala II
Fase aktif kala II ditandai dengan penurunan janin dan usaha untuk mengedan tanpa sadar disebut sebagai bagian panggul dari persalinan. Periode mengejan atau fase penurunan. Usaha untuk mengejan merupakan usaha untuk mengatur posisi bernafas dan mengejan. Pada waktu mengambil nafas dalam menahannya dan mengejan sekuat-kuatnya selama sekurang-kurangnya 10 detik melepaskan nafas dan segera mengambil nafas kembali.
 Beberapa efek psikologis menarik nafas dan mengejan yang berkepanjangan pada wanita dan janin diantaranya:
 Sistem tekanan tertutup dengan rongga dada wanita sehingga terjadi penurunan arus balik vena, penurunan curah jantung dan tekanan darah arteri ibu.
 Peningkatan tahanan pembuluh darah tepi dikepala, wajah, lengan dan kaki. Penurunan kadar oksigen dalam darah ibu dan aliran darah ke plasenta. Peningkatan karbondioksida ibu sampai ia mengambil nafas.
 Peningkatan mendadak tekanan darah ketika mengambil nafas. Menyebabkan pecahnya pembuluh darah kecil. Distensi mendadak dari kanalis vaginalis dan otot-otot panggul.
 Kelelahan ibu
 Pada janin kandungan O2 dalam darah menurun dan aliran darah keplasenta menurun, sehingga O2 yang tersedia untuk janin menurun dan mengakibatkan janin hipoksia.

 Usaha mengedan spontan
Dengan usaha mengedan spontan kepada berbagai posisi efek samping yang tidak diharapkan pada menahan nafas maksimal yang berkepanjangan tidak akan terjadi. Jika seorang wanita tidak dibutuhkan untuk mengejan dengan cara atau posisi tertentu ia dapat menggunakan berbagai posisi. Menarik nafas, mengerang atau berteriak ketika berkontrasi.
Usaha mengejan spontan, biasanya terjadi seiring dengan kemajuan kala II dan janin turun usaha mengedan spontan akan semakin sering. Mengedan spontagn diawali ketika pembukaan lengkap, kemudian timbul kontraksi dan ibu akan bernafas terus samp[ai terasa ingi mengedan . di lanjutkan dengan mengedan spontan dan ibu menahan nafas atau bersuara serta memilih posisinya untuk melahirkan.
Dalam keadaan normal, dasar pangul wsanita membentuk landasan tempat kepala janin dapat berotasi dan otot-otot yang melapisi panggul juga memberikan bantalan lentur yang mendorong terjadinya rotasi. Tekanan otot-otot ini. Mendorong respon regangan yang berperan penting pada gerakan-gerakan utama dari penurunan. Seperti : pleki, rotasi internal dan rotasi internal.
 Bagaimana posisi mengejan yang baik ?
Posisi yang baik untuk mengejan adalah sesuai dengan keinginan dan kenyamanan ibu, tapi ada beberapa posisi baik yang bisa dilakukan ibu pada saat mengejan, yaitu:
1. Duduk atau setengah duduk, seringkali merupakan posisi yang paling nyaman, di samping memudahkan penolong persalinan dalam memimpin persalinan pada saat keluarnya kepala bayi, dan dalam mengamati perineum
2. Menungging atau posisi merangkak, baik dilakukan bila ibu merasakan kepala bayi tertahan di punggungnya. Posisi ini juga bermanfaat pada bayi yang sulit berputar
3. Jongkok atau berdiri, posisi ini membantu turunnya kepala bila persalinan berlangsung lambat atau bila ibu tidak mampu mengejan
4. Berbaring pada sisi kiri tubuh, posisi ini nyaman dan mampu mencegah ibu mengejan ketika pembukaan belum lengkap
Posisi yang tidak baik bagi ibu adalah berbaring lurus terlentang. Hal ini dapat menimbulkan penekanan pada pembuluh darah yang membawa darah untuk janin dan ibu, sehingga mereka akan memperoleh aliran darah dan oksigen yang lebih sedikit. Selain itu pada posisi ini ibu akan mengalam kesulitan dalam mengejan
 Tips mengejan yang baik.
Ada beberapa tips yang sepertinya pantas untuk dishare :
1. Ingatkan istri untuk selalu menarik napas yang dalam dan mengeluarkan pelan-pelan, cara ini akan sangat mengurangi rasa sakit ,
2. Sekali lagi tekankan point 1 sebagai ganti dari berteriak jika terasa sakit. Karena berteriak tidak akan mengurangi rasa sakit malah akan membuang tenaga yang akan sangat dibutuhkan sewaktu melahirkan ,
3. Pada waktu akan melahirkan beri support ke istri baik support psikologis maupun bantuan fisik dengan mendukung istri dari belakang saat mengejan ,
4. Sewaktu mengejan ada beberapa hal yang perlu selalu diingatkan ke istri , yang pertama adalah jangan sampai mengangkat pantat saat mengejan karena dapat merobek vagina. Pada proses melahirkan pertama kali biasanya akan digunting juga tetapi robek hasil guntingan beraturan sehingga mudah dijahit sementara robek karena kecelakaan tidak beraturan sehingga susah pulih ,
5. Sewaktu mengejan ingatkan istri supaya jangan menutup mata karena dapat membuat pembuluh darah di mata pecah, dan usahakan untuk melihat ke perut dengan bantuan dorongan suami dari punggung/leher
6. Sebagai persiapan mengejan minta istri untuk menghirup udara sebanyak-banyaknya supaya dapat mengejan dalam waktu yang lama, dengan kemampuan mengejan dalam waktu yang lama insya Allah tidak perlu digunting
7. Sewaktu mengejan jangan sampai ada udara yang keluar dari hidung dan mulut karena akan mengurangi kekuatan mengejan secara signifikan.
8. Kalau udara keluar saja dilarang apalagi berteriak , sama sekali tidak membantu proses melahirkan.
G. Jenis-jenis kelainan his
a. Inersia uteri
Disini his bersifat biasa dalam arti bahwa fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu dari pada bagian-bagian lain, peranan fundus tetap menonjol. Kelainannya terletak dalam hal bahwa kontraksi uterus lebih aman, singkat dan jarang dari pada bisaa. Keadan umum penderita biasanya baik, dan rasa nyeri biasanya tidak seberapa. Selama ketuban masih utuh umumnya tidak banyak bahaya, baik bagi ibu maupun janin kecuali jika persalinan berlangsung terlalu lama : dalam hal terakhir ini morbitas ibu dan mortalitas janin naik keadaan ini dinamakan inersia uteri primer atau hypotonic uterine contraction. Kalau timbul setelah berlangsungya his kuat unutk waktu yangn lama, hal itu dinamakan inersia uteri sekunder. Karena dewasa ini persalinan tidak dibiarkan berlangsung demikian lama sehingga dapat mennimbulkan kelelahan otot-otot uterus. Kecuali pada wanita tidak diberi pengawasan baik waktu persalinan. Dalam menghadapi inersia uteri harus diadakapenilaia yang seksama untuk menentukan sikap yang harus diambil. Janagan dilakukan tidakan yang tergesa-gesa untuk mempercepat lahirnya janin. Tidak dapat diberikan waktu yang pasti, yang dapat dipakaki sebagai pengangan untuk membuat diagnosis inersia uteri atau untuk memulai terapi aktif.
Diagnosis inersia uteri paling sulit dalam masa laten : untuk hal ini diperlukan pengalaman. Kontraksi uterus yang disertai rasa nyeri. Tidak cukup untuk membuat diagnosis bahwa persalinan sudah mulai. Untuk sampai kepada kesimpulan ini diperlukan kenyataan bahwa sebagai akibat kontraksi itu terjadi perubahan pada serviks, yakni pendataran dan atu pembukaan. Kesalahan yang sering dibuat ialah mengobati seorang penderita untuk inersia uteri padahal persalinan belum mulai ( fase labour).
b. His terlampau kuat atau disebut juga hypertonic uterine contraction.
Walaupun pada golongan coordinated hypertonic uterine contraction bukan merupakan penyebab distoksia, namun hal ini dibicarakan juga disinai dalam rangka kelainan his. His yang terlalu kuat dan terlalu efesien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang singkat. Partus yang sudah selesai kurang dari 3 jam dimakan partus presipitatus: sifat his normal, tonus otot diluar his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. Bahaya partus prespitatus bagi ibu ialah terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir. Khususnya serviks uteri. Vagian dan perenium,sedangkan bayi bisa mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam waktu yang singkat.
Batas antara bagian atas dan segmen bawah atau lingkaran retraksi menjadi sangat jelas dan meninggi. Dalam keadaan demikian lingkaran dinamakan lingkaran retraksi patologis. Ligamenta rotunda menjadi tegang lebih jelas teraba, penderita merasa terus menerus dan menjadigelisah. Akhirnya, apabila tidak diberikan penolong, regangan segmen bawah melampaui kekuatan jaringan terjadilah repturi uteri.
c. Incoordinati Uterine Action
Disinilah sifat his berubah. Tonus otot uterus meningkat,juga diluar his,dan kontraksi tidak berlangsung secara biasa karena tidak ada singkronisasi antara kontraksi bagian-bagianya. Tidak adanya kooedinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan.
Disamping itu tonus otot uterus yang menarik dapat menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu dan dapat pula menyebabkan hipoksia pada janin. His jenis ini disebut sebagai uncoordinater hypertonic uterine contraction. Kadang-kadang pada persalinan persalinan lama dengan ketuban yang sudah lama pecah. Kelainan his ini menyebabkan spasmus sirkuler setempat sehingga terjadi penyempitan kuvom uteri pada tempat itu. Ini dinamakan lingkaran kontraksi atau lingkatan konstrisi. Secara teoritis lingkaran ini terjadi dimana-mana akan tetapi biasanya ditemukan pada batas antara bagian tas dan sigmen bawah uterus. Lingkaran kontriksi tidak dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam kecuali kalau pembukaan sudah lengkap kecuali kalu pembukaan sudah lengkap, sehingga tangan dimasukan kedalam kavum uteri. Oleh sebab itu, jika pembukaan belum lengkap, biasanya tidak mengenal pelayanan ini dengan pasti. Adakalanya persalinan tidak maju karena kelainan pada serviks yang dinamakan distosia sevikalis. Kelainan ini bisa primer bisa sekunder.
d. uterus Tonika
Uterus Tonika merupakan obat-obatan(kemasan) yang kerjanya mempengaruhi his. Sumber dari uterus tonika ini berasal dari hewani, nabati dan sintesis secara umum , kegunaannya dalam obtetri:
 Mempengaaruhi kontraksi rahim akan memperkuat his
 Mengurangi pendarahan pada otonia uteri induksi atau stimulus partus
Cara pemakaian hendaknya menurut indikasi yang tepat. Penyalahgunaan obat-obat ini, kadang-kadang dapat membahayakan jiwa siibu, misalnya dapat terjadi robeknya rahim bila dipakai oleh orang yang tidak awas akan penggunaannya.
Obat-obatan tersebut antara lain:
a. Pituitrin:
– Pitresin
– Pitosin
Pituitrin adalah ekstrak dari kelenjat hifofisis lobus belakang, sehingga merupakan sumber hewani. Obat sintesisnya dikenal dengan nama syintocinion, sebagai nama umum disebut oxitonicine. Kemasan yang sering kita kenal :
Pitocin-piton-hypopisin-pitog-landol. Kerja obat ini memperkuat his yang dudah ada his dating lebih cepat (efek obat) dan dalam waktu yang lama.
Kegunaannya pada:
 Atonia uteri promer ( imertia uteri )
 Kala uri ( kala III ) dengan perdarahan
 Kala IV dengan atonia uteri
 Steinse kuur ( induksi partus secara dulu )
 Pada plasenta prepia, setelah pemecahan ketuban dengan maksud supaya perdarahan berhenti
 Pada kuret mola, supaya dinding rahim menjadi lebih tebal dan berkontraksi
 Abortus incipiens ( perdarahan banyak )
Kontra indikasi:
 Bagian terdepan anak belum turun
 Letak lintang, letak rangkap
 Robekan rahim mengancam
 Bekas-bekas operasi pada uterus yang hamil
 Hipertensi, eklampsia ( syinto dan pitosin boleh ),dll

b. Sycale cornutum
Asal, yaitu :
 Ekstrak dari celaviceps purpurea ( kapang gandum )
 Sintesis, misalnya medhergin ( Sandoz )
Isinya antara lain :
 Ergotamin
 Ergotoksin
 Etgometrin
Kerjanya :
 Memperkuat kontraksi rahim
 Ada efek di luar his, efek kerjanya lama dan pengaruhnya cukup lama. Kemasan yang tersedia berupa kemasan tincture, extractum, infusum, tablet, dll. Biasanya dipasaran kita kenal : ergot, ergotrat, ergotamine, ginergen, dan secara injeksi.
Dalam obstetri praktis sering dipakai pada :
 Postpartum
 Kala nifas
 Sub-involusio
 Abortus Incompletus
 Post-kuret,dll
Methergin merupakan kemasan sintesis dari pabrik Sandoz. Obat ini sering dipakai pada perdarahan postpartum, multipara postpartum, section caesarea, dan pada kasus-kasus yang disangka akan terjadi perdarahan postpartum. Cara pemberian melalui IV / IM, seperti pada hidramnion, gemeli, anak besar, operasi obstetric, dan pernah mengalami perdarahan postpartum. Cara pemberian bisa IV / IM intramural dan per infuse.
c. Chinine ( pil kina )
Kina berasal dari kulit kayu kina, banyak terdapat di Indonesia terutama dipakai untuk pengobatan malaria. Kerja obat ini memperkuat kontraksi rahim yang sudah ada, kemasannya yaitu sulfas chihine. Dulu dipakai pada khinine kuur dan steinse kuur.
d. Prostaglandin
Sekarang ini pemakaian PG dalam obstetric, terutama untuk pengeluaran isi rahim ( kehamilan ) kapan saja dalam masa kehamilan, telah banyak dipakai di luar negeri. Dimedan telah mulai dipakai untuk riset.
e. Morfin
Digunakan sebagai antidotum his yang kuat terus-menerus (tetania uteri).
f. Sandopart
Dibuat sintesis oleh Sandoz dan digunakan untuk stimulasi / induksi partus.
g. Oxsytocin drips
Terdiri atas :
 Syntocinon drips
 Pitocin drips
Untuk induksi partus dengan indikasi obstetric, dipakai 5-10 UI dalam 500 cc glukosa /dekstrosa 5 %. Pemberian drips ini harus diawasi setiap saat.Dosis awal 4 tetes per menit, kemudian dinaikkan tiap 10-15 menit hingga dikehendaki his yang adekuat, maksimum 40 tetes per menit. Syarat pemakaian obat ini harus diawasi serta dicatat DJJ tensi dan kontraksi.
Bahaya pemakaian uterus tonika :
 Tetania uteri
 Ruptura uteri
 Retensio plasentae