PERAWATAN SELAMA PERSALINAN KALA II

A. LATAR BELAKANG FISIOLOGIS

Selama kala II persalinan oksigenisasi janin secara berangsur-ansur berkurang karena janin dikeluarkan dari rongga uterus,menyebabkan retrasi uterus dan penurunan dalam sirkulasi plasenta.Lebih jauh,kontrasi yang kuat dan dorongan yang hebat dapat semakin mengurangi sirkulasi uteroplasenta.Penurunan oksigenisasi disertai dengan asidosis.Namun,terdapat perbedaan yang besar pada setiap individu dalam tingkat dan keseriusan proses ini sehingga pemberi perawatan harus memantau kondisi janin dengan cermat.

Kala II merupakan tahap kedua dari persalinan yang merupakan lanjutan dari proses pembukaan lengkap 10 cm. Proses Kala II ini di mulai dari pembukaan lengkap 10 cm sampai bayi lahir yang biasanya berlangsung selama 2 jam pada primipara dan o,5 sampai 1 jam pada multipara. Pada wanita dengan paritas tinggi yang vagina dan perineumnya sudah melebar, dua kali atau tiga kali usaha mengejan setelah pembukaan lengkap mungkin cukup untuk mengeluarkan janin. Sebaliknya, pada wanita dengan panggul sempit dan janin besar, atau dengan kelainan gaya ekspulsif akibat anestesia regional atau sedasi berat, maka kala dua dapat sangat memanjang. Kilpatrick dan Laros (1989) melaporkan bahwa rata-rata persalinan kala II sebelum pengeluaran janin spontan, memanjang sekitar 25 menit oleh anestesia regional. Seperti telah disebutkan, tahap panggul atau penurunan janin pada persalinan umumnya berlangsung setelah pembukaan lengkap. Setelah itu, kala dua melibatkan gerakan pokok yang melibatkan gerakan pokok yang penting agar janin dapat melewati jalan lahir. Karena gerakan-gerakan ini memiliki prasyarat mekanis tertentu, logislah apabila disproporsi antara janin dan panggul menjadi lebih jelas pada kala II.  Tentunya pada proses persalinan kala II ini ibu yang multipara sudah memiliki pengalaman yang cukup untuk bersikap begitu pun dengan keadaan psikologis dalam menghadapi proses ini sehingga lebih siap di bandingkan oleh ibu yang primipara dimana si Ibu  belum memiliki  sama sekali pengalaman persalinan. Pada kala II ini bagi ibu bersalin yang memiliki riwayat kehamilan yang tidak diinginkan tentunya akan mengalami guncangan jiwa yang hebat pada persalinan yaang tentunya  akan berdampak pada proses persalinan  sehingga akan menghambat proses persalinan yang menyebabkan proses persalinan yang menyebabkan partus lama.

B. DURASI KALA II

Selama ini, terdapat aturan-aturan yang membatasi durasi kala II. Kala dua persalinan pada primipara dibatasi 2 jam dan diperpanjang selama 3 jam apabila digunakan analgesia regional. Untuk miltipara, 1 jam adalah batasnya, diperpanjang menjadi 2 jam pada penggunaan analgesia regional.

Keputusan tentang pembatasan kala dua persalinan. Jika ada tanda gawat janin atau jika bagian terendah janin gagal untuk turun, ada alasan yang baik untuk mengakhiri persalinan, tetapi jika kondisi ibu memuaskan,janin dalam kondisi yang baik dan ada bukti kemajuan dalam penurunan kepala janin, tidak ada alasan untuk intervensi. Namun, setelah kala dua >2 jam pada wanita nulipara dan 2 > jam pada multipara kesempatan untuk persalinan yang spontan dalam waktu yang berkurang , maka terminasi harus direnungkan.

Batasan persalinan kala II

Dimulai saat pembukaan serviks lengkap dan berakhir dengan lahirnya seluruh tubuh janin

Permulaan kala II ditandai dengan gejala berikut ini:

  • Wanita merasakan desakan untuk mengejan karena kantung amnion atau bagian terbawah janin terdorong kedepan melalui serviks yang berdilatasi dan menekan rektum.
  • Sering kali ketuban pecah secara spontan.
    • Biasanya dilatasi serviks lengkap, tetapi kadang wanita merasakan desakan untuk mengejan pada tahap dilatasi dini. Jika pinggiran serviks disebelah kiri, akan didorong kesebelah kanan oleh bagian terendah janin.

Dari yang disebutkan diatas, menjadi jelas bahwa perawatan kala II tidak diketahui secara tepat. Wanita mungkin merasakan desakan untuk mengenjan sebelum dilatasi lengkap atau ia belum merasakannya saat dilatasi lengkap didiagnosis. Jika dilatasi lengkap didiagnosis dalam pemeriksaan vagin, tetap belum menjelaskan baberapa lama kondisi ini telah ada sebelumnya.

Di beberapa rumah sakit sudah menjadi kebiasaan untuk memindahkan wanita dari ruang persalinan ke”ruang bersalin”khusus pada awitan dua.Ruang bersalin biasanya di lengkapi dengan lampu terang yang besar,instrumen dan tempat tidur untuk posisi litotomi dan pijakan kaki atau pancuran logam.Walaupun lingkungan seperti itu lebih tepat untuk pemberian perawatan jika dilakukan persalinan operatif,bagi wanita setiap perpindahan  yang tidak  perlu tidak menyenangkan.Pada persalinan normal tidak perlu untuk memindahkan wanita ke ruangan  yang berbeda saat awitan kala dua.Persalinan dan pelahiran dapat dipimpin dengan sangat baik dalam ruangan yang sama.

Fase Kala II (Aderhold dan Robert)

1.Fase I   : Fase tenang, mulai dari pembukaan lengkap sampai timbul keinginan untuk meneran.

2.Fase II  : Fase meneran mulai dari timbulnya kekuatan untuk meneran sampai kepala crowning (lahirnya kepala)

3.Fase III : Fase perineal, mulai sejak crowning kepala janin sampai lahirnya seluruh badan bayi

v    Kontraksi :

a. Sangat kuat dengan durasi 60-70 detik, 2-3 menit sekali

b.  Sangat sakit dan akan berkurang bila meneran

c. Kontraksi mendorong kepala keluar panggul yang menimbulkan tekanan pada otot dasar panggul sehingga timbul refleks dorongan meneran

C. ASUHAN PADA IBU BERSALIN KALA II

Persiapan persalinan :

1.Persiapan ibu dan keluarga

a. Memastikan kebersihan ibu, sesuai prinsip pencegahan infeksi (PI)

b .Perwatan sayang ibu

c. Pengosongan kandung kemih/2 jam

d. Pemberian dorongan psikologis

2.Persiapan penolongan persalinan

a. Perlengkapan pakaian

b. Mencuci tangan (sekitar 15 detik)

3.Periapan peralatan

a .Ruangan

b. Penerangan

c. Tempat tidur

d. Peralatan persalinan

e. Bahan

Asuhan kala II

1. Pemantauan Ibu

1.) Tanda-tanda dan gejala kala II

a. ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi

b. ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vagina

c. perineum terlihat menonjol (perjol)

d. vulva-vagina dan spingterani terlihat membuka

e. peningkatan pengeluaran lender dan darah

Diagnosis pasti

1. pembukaan lengkap

2. kepala bayi terlihat pada introitus vagina

2.) Evaluasi kesejahteraan ibu

a. tanda-tanda vital : tekanan darah (tiap 30 menit), suhu, nadi (tiap 30 menit), pernafasan.

b. kandung kemih

c. urine : protein dan keton

d. hidrasi : cairan, mual, muntah

e. kondisi umum : kelemahan  dan keletihan fisik, tingkah laku dan respon terhadap persalinan serta nyeri dan kemampuan koping

f. upayakan ibu meneran

g. kontraksi tiap 30 menit

3.) Kemajuan persalinan

Kemajuan persalinan cukup baik bila penurunan yang teratur dan janin di jalan lahir serta dimulainya fase pengeluaran.

Lama kala II rata-rata menurut Friedman adalah satu jam untuk primigravida dan 15 menit untuk multipara. Pada kala II yang berlangsung lebih dari 2 jam bbagi primigravida atau 1 jam bagi multipara dianggap sudah abnormal oleh mereka yang setuju dengan pendapat Friedman tetapi saat ini hal tersebut tidak mengindikasikan perlunya melahirkan bayi dengan forceps atau vacuum ekstraksi.

Kontraksi selama kala II adalah sering, kuat dan sedikit lebih lama, yaitu kira-kira 2 menit, yang berlangsung 60-90 detik dengan interaksi tinggi dan seemakin ekspulsif sifatnya.

2. Pemantauan janin

1.) Denyut jantung janin (DJJ)

a. denyut dasar 120-160 x/menit

b. perubahan DJJ, pantau tiap 15 menit

c. variasi DJJ dari DJJ dasar

d. pemeriksaan auskultasi DJJ setiap 30 menit

2.) Warna dan adanya air ketuban (jernih,keruh,kehijauan/tercampur mekonium).

3.)  Penyusupan kepala janin

Kondisi yang harus di atasi sebelum penatalaksanaan kala II

a. Syok

b. Dehidrasi

c. Infeksi

d. Preeklampsia/eklampsia

e. Inersia uteri

f. Gawat janin

g. Penurunan kepala terhenti

h. Adanya gejala dan tanda distosia bahu

i. Perwanaan mekonium pada cairan ketuban

j. Kehamilan ganda(kembar atau gemeli)

k. Tali pusat menumbung/lilitan tali pusat

Penatalaksanaan kala II

1. Setelah pembukaan lengkap, pimpin  untuk meneran apabila timbul dorongan spontan untuk melakukan hal itu.

2. Beristirahat diantara kontraksi

3. Berikan posisi yang nyaman bagi ibu

4. Pantau kondisi janin

5. Bila ingin meneran, tapi pembukaan belum lengkap, anjurkan bernafas  atau biasa. Atur posisi agar nyaman, upayakan tidak meneran hingga pembukaan lenngkap.

6. Bila pembukaan sudah lenngkap tetapi ibu tidak ingin meneran, anjurkan untuk mobilisasi atau menubah-ubah posisi hingga timbul dorongan untuk meneran.

7. Bila kontraksi kuat tetapi ibu tidak ingin meneran setelah 60 menit dari pembukaan lengkap, pimpin untuk meneran saat kontaksi puncak (beri asupan yang cukup)

8. Bila 60 menit setelah itu kelahiran bayi masih belum terjadi, rujuk ibu ke fasilitas rujukan.

PENTING!!!

Bila melakukan pimpinan meneran:

1. Bada tanda pasti kala II (pembukaan lengkap)

2. Ibu ada dorongan kuat untuk meneran

3. Selaput ketuban sudah pecah/dipecahkan

Yang dilakukan dan diperhatikan dalam pimpinan meneran:

1. dukungan kepada ibu yang akan melahirkan

2. posisi meneran (ibu dibebaskan untuk memilih posisi saat melahirkan)

3. cara bernafas diantara/saat meneran

4. denyut jantung janin(DJJ) 120-160X/detik

Batas waktu maksimum melakukan pimpinan meneran:

1.primipara (pertama kali melahirkan) : 120 menit

2.multipara (> 1x melahirkan) : 60 menit

Jika bayi belum lahir dalam batas waktu tersebut di atas, segera lakukan rujukan

D. ASUHAN DUKUNGAN

1. Pemberian rasa nyaman, dukungan dan kenyakinan kepada ibu bahwa ibu mampu    bersalin

2. Membantu pernafasan

3. Membantu teknik meneran

4. Ikut sertakan serta menghormati keluarga yang menemani

5. Berikan tindakan yang menyenangkan

6. Penuhi kebutuhan hidrasi

7. Penerapan pencegahan infeksi(PI)

8. Pastikan kandung kemih kosong

E. PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA IBU

Sejak kehamilan yang lanjut uterus (rahim) dengan jelas terdiri dari bagian :

1. Segmen atas rahim (SAR) yang dibentuk oleh corpus uteri

2. Segmen bawah rahim (SBR) yang terjadi dari istmus uteri

Sejak kehamilan yang lanjut, uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian, ialah segmen atas rahim yang dibentuk oleh corpus uteri dan segmen bawah rahim yang terjadi dari istmus uteri.

Dalam persalinan, perbedaan antara segmen rahim dan segmen bawah rahim lebih jelas lagi

Segmen atas memegang peranan yang aktif karena berkontraksi dan dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan,

Sebaliknya segmen bawah rahim memegang peranan pasif dan makin tipis dengan majunya persalinan karena diregang.

Jadi secara singkat segmen atas berkontraksi, menjadi lebih tebal dan mendorong anak keluar, sedangkan segmen bawah dan serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi dan menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui bayi.

v    Sifat kontraksi otot rahim

1. Setelah kontraksi maka otot rahim tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum kontraksi tapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya seperti sebelum kontraksi, yang disebut retraksi. Rongga rahim mengecil dan berangsur didorong ke bawah dan tidak banyak lagi naik ke atas setelah his hilang. Retraksi ini mengakibatkan SAR makin tebal dengan majunya persalinan apalagi setelah bayi lahir.

2. Kontraksi tidak sama kuatnya, tapi paling kuat di daerah fundus uteri dan berangsur didorong ke bawah dan paling lemah pada SBR. Sebagian dari isi rahim keluar SAR diterima oleh SBR sehingga SAR makin mengecil sedang SBR makin diregang dan makin tipis dan isi rahim pindah ke SBR sedikit demi sedikit. Jika kontraksi di SBR sama kuatnya dengan kontraksi di SAR, maka tidak ada kemajuan dalam persalinan.

Perubahan Bentuk Rahim

a. kontraksi, mengakibatkan sumbu panjang rahim bertambah panjang sedangkan ukuran melintang maupun ukuran muka belakang berkurang.

b. pengaruh perubahan bentuk rahim yaitu ukuran melintang berkurang, artinya tulang punggung menjadi lebih lurus dan dengan demikian kutub atas anak tertekan pada fundus, sedangkan kutub bawah ditekan kedalam pintu atas panggul.karena rahim bertambah panjang.hal ini merupakan salah satu sebab dari permukaan serviks. Otot-otot memanjang diregang dan menarik pada segmen bawah dari serviks.

  • Ligamentum Rotundum

Mengandung otot-otot polos dan kalau uterus berkontraksi, otot-otot ini akan ikut berkontraksi hingga ligamentum rotundum menjadi pendek.

Pada tiap kontraksi, fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung berpindah kedepan mendesak dinding perut depan ke depan.

Perubahan letak uterus waktu kontraksi penting karena dengan demikian sumbu rahim searah dengan sumbu jalan lahir.

Dengan adanya kontraksi dari ligamentum rotundum fundus uteri tertambat, sehingga waktu kontraksi, fundus tak dapat naik keatas.

Kalau fundus uteri dapat naik keatas waktu kontraksi, maka kontraksi tersebut tidak dapat mendorong anak kebawah.

  • Perubahan Pada Serviks

Agar anak dapat keluar dari rahim maka perlu terjadi pembukaan dari serviks. Pembukaan serviks ini biasanya didahului oleh pendataran dari serviks.

  • Pendataran Dari Serviks

Pemendekan dari canalis servikalis, yang semula berupa sebuah saluran yang panjangnya 1-2cm, menjadi suatu lubang saja dengan pinggir yang tipis.

Bgi pemeriksa, pendaratan terutama nampak pada portio yang makin pendek dan akhirnya rata dengan majunya persalinan.

Pendataran dari serviks ini terjadi dari atas kebawah, mula-mula bagian serviks didaerah ostium internum ditarik keatas dan menjadi lanjutan dari segmen bawah rahim sedangkan ostium eksternum sementara tak berubah.

Sebetulnya pendataran dari serviks sudah dimulai dalam kehamilan dan serviks yang pendek (lebih dari setengahnya telah merata) merupakan tanda dari serviks yang matang.

  • Pembukaan Dari Serviks

Pembesaran dari ostium eksternum yang tadinya berupa suatu lubang dengan diameter beberapa milimeter menjadi lubang yang dapat dilalui bayi, kira-kira 10 cm.

Faktor yang menyebabkan pembukaan serviks

1. Otot-otot serviks menarik pada pinggir ostium

2. Waktu kontraksi SBR dan serviks diregang oleh isi rahim terutama oleh air ketuban dan ini menyebabkan tarikan pada serviks.

3. Waktu kontraksi, bagian dari selaput yang terdapat diatas kanalis servikalis ialah yang disebut ketuban.    Perubahan pada vagina dan dasar panggul

1. Pada kala I ketuban ikut meregangkan bagian atas vagina

2. Setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar panggul ditimbulkan oleh bagian depan yang maju itu dasar. Dasar panggul diregang menjadi saluraan dengan dinding-dinding yang tipis, waktu kepala sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke depan atas.

3. Dari luar, peregangan oleh bagian depan nampak pada perineum yang menonjol dan menjadi tipis sedangkan anus menjadi terbuka.

Memantau selama penataksanaan kala dua persalinan

Melanjutkan penilaian kondisi ibu dan janin serta kemajuan persalinan selama kala dua persalinan secara berkala. Memeriksa dan mencatat nadi ibu setiap 30 menit, frekuensi dan lama kontraksi selama 30 menit, denyut jantung janin setiap selesai meneran, penurunan kepala bayi melalui pemeriksaan abdomen, warna cairan ketuban, apakah ada presentasi majemuk, putaran paksi luar, adanya kehamilan kembar dan semua pemeriksaan dan intervensi yang dilakukan pada catatan persalinal

Kala II

Diagnosis

Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemerikasaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm.

Penanganan.

  • Memberikan dukungan terus-menerus dengan :
  1. Mendampingi ibu agar merasa nyaman.
  2. Menawarkan minum, mengipasi dan memijat ibu.
  • Menjaga kebersihandiri :
  1. Ibu tetap dijaga kebersihannya agar terhindar dari infeksi.
  2. Jika ada darah lendir atau  cairan ketuban keluar segera dibersihkan.
  • Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu.
  • Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu, dengan cara :
  1. Menjaga privasi ibu.
  2. Penjelasan tentang proses dan kemajuan persalinan.
  3. Penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan dan keterlibatan ibu.
  • Mengatur posisi ibu. Dalam membimbing mengedan dapat dipilih posisi sebagai berikut :

Jongkok

  1. Menungging
  2. Tidur miring
  3. Setengah duduk

Posisi tegak ada kaitannya dengan rasa nyeri, mudah mengedan, kurangnya tauma terutama vagina dan perenium dan infeksi.

  • Menjaga kandung kemih tetap kosong, ibu dianjurkan BAK sesering mungkin.

Memberikan cukup minum : memberi tenaga, dan mencegah dehidrasi.

  • kateterisasi

Dapat mengakibatkan lecet pada saluran kencing.

  • Menekan fundus dengan tangan

Dapat mengakibatkan nyeri pada ibu, tetapi tidak membantu kelahiran bayi, dapat mengakibatkan rupture uteri.

  • Mengedan dengan posisi telentang

Dapat menekan aorta distal dan dapat menurunkan aliran darah ke uterus dan ekstremitas bagian bawah, dpat menyebabkan gangguan sirkulasi darah dari ibu ke janin.

  • Mengedan dengan menahan nafas panjang

Dapat menimbulkan hipoksia janin intra uterin.

  • Episiotomy sebagai tindakan rutin

Untuk mencegah perlukaan perenium, tetapi malah menyebabkan banyak keluar darah lebih banyak, dapat menyebabkan asfeksia intrapartum, dapat meningkatkan resiko kerusakan sfingter pada ibu, luka perenium lebih dalam dan resiko penyembuhan luka yang kurang baik.

  • Memutar leher bayi

Kamungkinan dapat menyebabkan kelemahan saraf brachial.

  • Melalui rangsangan berlebihan

Menepuk-nepuk tubuh bagian belakan dapat menyebabkan memar, menekan iga dapat menyebabkan fraktur, pnamotoraks, respiratory distress, merapatkan paha ke bahu dapat menyebabkan rupture pada hati/lmpa, menggunakan kompres panas dan dengan memercikkan air atau alcohol dapat menyebabkan hipotermia.

  • Tidak menghadirkan orang-orang yang berarti bagi ibu

Ibu yang selalu ditemani oleh seseorang biasanya masa persalinannya tidak lama, lebih sedikit yang dioperasi, dan menghindarkan depresi pasca persalinan.

  • Posisi lithotomic/ telentang saat melahirkan bayi

Menurunkan aliran darah keuterus sehingga mengurangi kekuatan dan frekuensi kontraksi uterus. Saat mengedabn kadang-kadang mengalami kram kaki, posisi lithotomic mrmbuat rasa kurang nyaman

Pemberi perawatan sering memutuskan awitan kala dua dengan mengajurkan wanita untuk mengejan, baik  pada saat dilatasi lengkap telah didiagnosis,atau kadang bahkan lebih awal.Pendekatan fisiologis ialah menunggu 10 atau 20 menit fase pengeluaran dapat berlangsung secara spontan.tidak ada uji coba telah dilakukan dengan analgesia epidural. Oleh karena refleks mengejan ditekan,lebih mudah untuk menunda upaya mengenjan sampai puncak kepala (vertex) tampak dalam introitus.Prosedur ini telah dibandingkan dengan mengejan segera setelah dilatasi lengkap didiagnosis.Menunda mengejan tidak menunjukan efek yang berbahaya bagi janin atau atau hasil akhir neonatal. Pada kelompok yang mengejan lebih awal, persalinan dengan forsep secara signifikan lebih banyak. Meskipun hasil tersebut diperoleh dari para wanita yang mendapat analgesia epidural, hasil tersebut sesuai dengan pengalaman klinis kebidanan, yang menunda mengejan sampai refleks mengejan yang spontan muncul. Praktek ini lebih mudah untuk wanita yang cenderung memendamkan fase mengejan.

Pada saat atau sebelum mulai mengejan kadang kala dianjurkan untuk mengosongkan kandung kemih secara rutin dengan kateterisasi. Praktek ini tidak perlu dan dapat menyebabkan infeksi pada saluran kemih. Selama kala dua, waktu kepala janin benar-benar enganged, kateterisasi mungkin sangat sulit dilakukan dan bahkan menyebabkan trauma. Disarankan untuk menganjurkan wanita berkemih secara spontan selama kala I persalinan ; dalam persalinan normal praktek ini biasanya mencukupi.

DAPUS

Charman, Vicky. Asuhan Kebidanan Persalinan Dan kelahiran. ECG : Jakarta 2006

Saifuddin. Abdul Bari dkk. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirihardjo : Jakarta.2002

Subekti, Budhi Nike,S,Kp, Perawatan Dalam Kelahiran Normal. Penerbit Buku Kedokteran. ECG: Jakarta.2003

Leave a comment »

ASUHAN KALA II

  1. Pemantauan Ibu

1.Tanda-tanda dan Gejala Kala II

  • Ibu merasakan ingin mengejan bersamaan dengan taerjadinya kontraksi
  • Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum atau vagina
  • Perinium terlihat menonjol
  • Peningkatan pengeluaran lender dan darah

Tanda-tanda pasti kala II ditentukan melalui pemeriksaan dalam (informasi objek)

  • Pembukaan servik telah lengkap
  • Terlihatnya bagian kepala bayi

2. Kontraksi

  • Sangat kuat durasi 60-70 detik, 2-3 menit sekali
  • Sangat sakit dan akan mengurang bila mengejan
  • Kontraksi mendorong kepal keruang panggul yang menimbulkan tekanaan pada otot dasar panggul sehingga timbul reflek dorongan mengejan

3. Keadaan Umum

  • Tanda-tanda vital: tekanan darah (tiap 30 menit), suhu, nadi (tiap 30 menit), pernafasan
  • Kandung kemih
  • Urine: protein dan keton
  • Dehidrasi: cairan mual dan muntah
  • Kondisi Umum: kelemahan dan keletihan fisik, tingkah laku, dan respon terhadap persalinan serta nyeri dan kemampuan koping
  • Upaya ibu mengejan
  • Tiap kontraksi 30 menit

4. Kemajuan Persalinan

Kemajuan persalinan sangat baik bila penurunan yang terarur dan janin dijalan lahir serta dimulainya fase pengeluaran.

Lama kala II rata-rata menurun Friedmen adalah 1 jam untuk primigravida dan 15 menit untuk multipara.

Pada kala II yang berlangsung lebih dari 2 jam bagi Primigravida atau 1 jam bagi multipara dianggap sudah normal oleh mereka yang setuju dengan pendapat friedmen tetapi saat ini disebut tidak mengindikasdi perlunya melahirkan bayi dengan forcefs atau vacuum ekstraksi.

Kontraksi otot selama kala II adalah sering, kuat atau sedikit lama, yaitu kira-kira menit, yang berlangsung 60-90 detik dengan interaksi tinggi dan semakin ekspulatif sifatnya.

  1. Pemantauan Janin

1. Saat bayi baru lahir

-Denyut jantung janin (DJJ)

  • Ø Denyut dasar 120-160x­)/ menit
  • Ø Perubahan DJJ, pantau tiap 15 menit
  • Ø Variasi DJJ dari DJJ dasar
  • Ø Pemeriksaan auskultasi DJJ tiap 30 menit

-Warna dan adanya air ketuban ( jernih, keruh, kehijauan bercnpur mekonium)

-Penyusupan kepala janin

Kondisi yang harus diatasi sebelum pelaksanan kala II

  • Ø Syok
  • Ø Dehidrasi
  • Ø Infeksi
  • Ø Preklamsia/eklamsia
  • Ø Gawat janin
  • Ø Penurunan kepala terhenti
  • Ø Adanya gejala dan tanda distrosia bayi
  • Ø Pewarnaan mekonium pada cairan ketuban
  • Ø Kehamilan ganda
  • Ø Tali pusat menumbung/lilitan tali pusat

Asuhan Dan Dukungan

  • Pemberian rasa aman, dukungan dan keyakinan kepada ibu bahwa ibu mampun bersalin
  • Membantu pernafasan
  • Membantu Teknik mengejan
  • Ikut serta menghormati dan keluarga yang menemani
  • Memberikan tindakan yang menyenangkan
  • Penerapan pencegahan infeksi(PI)
  • Pastikan kandung kemih kosong

Posisi ibu selama kala II persalinan mempengaruhi kondisi janin seperti juga pada kala I.Penelitian menunjukkan pola denyut jantung abnormal lebih rendah pada posisi tegak lurus dan rata-rata pH arteri umbilitus lebih tinggi.Beberapa uji coba menanyakan kepada wanita posisi mana yang lebih mereka sukai dan menemukan antusiasisme yang sangat besar untuk sikap yang tegak lurus, menyebabkan sedikit nyeri, dan sedikit nyyeri punggung.Posisi litotomi dengankaki pada pemijak kaki dialami kurang nyaman dan lebih menyakitkan serta restriksi pada pergerakan.Wanita yang pernah melahirkan pada posisi tersebur akan lebih suka pilihan pada posisi vertical dimana masa yang akn dating.

2. Saat bayi lahir

a)     Berilah ASI pada 30 menit pertama bayi lahir, karenja pada saat bayi lahir pemberian makanan melalui ari-ari terputus sehingga harus segera digantu dengan ASI.

b)    Jagalah suhu kamar agar tetap hanagat, atau tidak kedinginan, karena dalam kandungan ibu, bayi bayi mendapatkan kehangatan sesuai suhu ibu.

c)     Atur Pertukaran udara dengan baik, karena bayi baru lahir belum mengantur suhu tubuhnya dengan baik.

d)    Cucilah tangan bersih-bersih sebelum ibu merawat bayi, jagalah tempat tidur bayi dan popok tetap bersih, jangan biarkan orang lain memegang bayi bila tidak perlu.Bila bayi anda mendewtrita demam, diare, susuh nafas, kejang-kejang segera bawa kedokter.

Bila berat lahir kurang dari 1,5 kg atau terdapat kelainan, maka segera ke puskesmas atau ke dokter

Leave a comment »

PATOGRAF

I.Partogaraf

Partograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik. Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah untuk :

 Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui periksa dalam.

 Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian juga dapat mendeteksi secara dini kemungkinan terjadinya partus lama.

 Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi, grafik kemajuan proses persalinan, bahan dan medikamentosa yang diberikan, pemeriksaan laboratorium, membuat keputusan klinik dan asuhan atau tindakan yang diberikan dimana semua itu dicatatkan secara rinci pada status atau rekam medik ibu bersalin dan bayi baru lahir

Jika digunakan dengan tepat dan konsisten, partograf akan membantu penolong persalinan untuk:

o Mencatat kemajuan persalinan

o Mencatat kondisi ibu dan janin

o Mencatat asuhan yang diberikan selama perwsalinan dan kelahiran

o Menggunakan informasi yang tersedia untuk membuat keputusan klinik yang sesuai dan tepat waktu

Partograf harus digunakan:

1. Untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu persalinan dan merupakan elemen penting dari asuhan persalinan. Partrograf harus digunakan untuk semua persalinan, baik normal maupun patologis. Partograf sangat membantu penolong persalinan dalam memantau dan mengevaluasi dan membuat keputusan klinik, baik persalinan dengan penyulit maupun yang tidak di sertai dengan penyulit.

2. Selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat ( rumah, puskesmas, klinik bidan swasta, rumah sakit)

3. Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan persalinan kepada ibu dan proses kelahiran bayinya (spesialis obstetri, bidan, dokter umum, residen dan mahasisma kedokteran)

Penggunaan partogarf secara rutin dapat memastikan bahwa ibu dan bayinya dapat asuhan yang aman, adekuat dan tepat waktu serta membantu mencegah terjadinya penyulit yang dapat mengancam keselamatan jiwa mereka.

A. Pencatatan Selama Fase Laten Kala Satu Persalinan

Kala satu persalinan terdiri atas dua fase yaitu, fase laten dan fase aktif yang di acu pada pembukaan serviks :

o fase laten : pembukaan serviks kurang dari 4 cm

o fase aktif : pembukaan serviks dari 4 sampai 10 cm.

Selama fase laten, semua asuhan, pengamatan dan pemeriksaan harus dicatat. Hal ini dapat dicatat secara terpisah, baik catatan kemajuan persalinan maupun di Kartu Menuju Sehat (KMS) ibu hamil. Tanggal dan waktu harus dituliskan setiap kali membuat catatan selama fase laten persalinan. Semua asuhan dan intevensi juga harus dicatatkan.

Kondisi ibu dan bayi harus dinilai dan dicatat dengan seksama, yaitu :

• denyut jantung janin : setiap ½ jam

• frekuensi dan lamanya kontraksi uterus : setiap ½ jam

• nadi : setiap ½ jam

• pembukaan serviks : setiap 4 jam

• penurunan bagian terbawah janin : setiap 4 jam

• tekanan darah temperatur tubuh : setiap 4 jam

• produksi urin, aseton dan dan protein : setiap 2-4 jam

Jika ditemui gejala dan tanda penyulit, penilaian kondisi ibu dan bayi harus lebih sering dilakukan. Lakukan tindakan yang sesuai apabila pada diagnosis disebutkan adanya penyulit dalam persalinan. Jika frekuensi kontraksi berkurang dalam satu atau dua jam pertama, nilai ulang kesehatan dan kondisi aktual ibu dan bayinya. Bila tidak ada tanda-tanda kegawatan atau penyulit, ibu boleh pulang dengan instruksi untuk kembali jika kontraksinya menjadi teratur, intensitasnya makin kuat dan frekuensinya meningkat. Apabila asuhan persalinan dilakukan di rumah, penolong persalinan hanya boleh meninggalkan ibu setelah dipastikan bahwa ibu dan bayinya dalam kondisi baik. Pesankan pada ibu dan keluarganya untuk mrnghubungi kembali penolong persalinan jika terjadi peningkatan frekuensi kontraksi. Rujuk ibu ke fasilitas kesehatan yang sesuai jika fase laten berlangsung

Komentar dimatikan

Asuhan Kala IV

A. Fisiologi Kala IV
Persalinan kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam setelah itu. Kala puerperium berlangsung selama 6 minggu atau 42 hari, merupakan hal yang diperlukan untuk pulihnya alat kandungan pada keadaan yang normal. Segera setelah persalinan dapat terjadi peningkatan suhu badan, tetapi tidak lebih dari 38o C. Bila terjadi peningkatan melebihi 38o C berturut – turut selama 2 hari, kemungkinan terjadi infeksi.
Uterus yang menyelesaikan tugasnya, akan menjadi keras karena kontraksinya, sehingga terdapat penutupan pembuluh darah. Kontraksi uterus yang diikuti his disebut “nyeri ikutan” (after pain) terutama pada multipara. Masa puerperium diikuti pengeluaran cairan sisa lapisan endometrium dan sisa dari tempat implantasi plasenta disebut lokia.

B. Pemantauan dan Evaluasi Lanjut Tanda Vital, Kontraksi Uterus, Kandung Kemih dan Perineum.
1. Setelah lahirnya plasenta
a. Lakukan pemijatan uterus untuk merangsang uterus berkontraksi.
b. Evaluasi tinggi fundus dengan meletakan jari tangan anda secara melintang antara pusat dan fundus uteri. Fundus uteri harus sejajar dengan pusat atau lebih bawah. Misalnya jika dua jari bisa diletakan dibawah pusat dan di atas fundus uteri maka disebut “dua jari di bawah pusat”.
c. Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan.
d. Periksa perineum dari perdarahan aktif (misalnya, apakah dari laserasi atau episiotomy).
e. Evaluasi keadaan umum ibu
2. Pencegahan infeksi
Setelah persalinan, dikontaminasi alat plastic, tempat tidur dan matras dengan larutan klorin 0,5 % kemudian bilas dengan deterjen dan air bersih. Jika sudah bersih keringkan dengan kain bersih supaya ibu tidak berbaring di atas matras yang basah. Dikontaminasi linen yang digunakan selama persalinan dalam larutan klorin 0,5 % dan kemudian cuci segera dengan air dan deterjen.
3. Pemantauan keadaan ibu
Sebagian besar kejadian kesakitan dan kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan dan terjadi dalam empat jam pertama setelah kelahiran bayi. Karena alasan ini, penting sekali untuk memantau ibu secara ketat segera setelah tahapan atau kala persalinan diselesaikan. Jika tanda – tanda vital dan tonus uterus masih dalam batas normal selama dua jam pertama pascapersalinan, mungkin ibu tidak akan mengalami perdarahan pascapersalinan. Penting sekali untuk tetap berada di samping ibu dan bayinya selama 2 jam pertama pascapersalinan.

Selama 2 jam pertama pascapersalinan:
a. Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih dan perdarahan yang terjadi setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit dalam satu jam kedua kala empat. Jika ada temuan yang tidak normal, lakukan observasi dan penilaian secara lebih sering.
b. Pemijatan uterus untuk memastikan uterus menjadi keras setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan 30 menit dalam jam kedua kala empat. Jika ada temuan yang tidak normal, tingkatkan frekuensi observasi dan penilaian.
c. Pantau temperature tubuh ibu satu kali setiap jam selama dua jam pertama pascapersalinan. Jika temperature tubuh meningkat, pantau lebih sering.
d. Nilai perdarahan. Periksa perineum dan vagina setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit dalam jam kedua pada kala empat.
e. Ajarkan ibu dan keluarga bagaimana menilai tonus dan perdarahan uterus, juga bagaimana melakukan pemijatan jika uterus menjadi lembek.
f. Minta anggota keluarga untuk memeluk bayi. Bersihkan dan bantu ibu untuk menggunakan baju atau sarung yang bersih dan kering, atur posisi ibu agar nyaman, apakah duduk bersandarkan bantal atau berbaring miring. Jaga agar tubuh bayi diselimuti dengan baik, bagian kepala tertutup baik kemudian berikan bayi kepada ibu dan anjurkan untuk dipeluk dan diberi ASI.
g. Lengkapi dengan asuhan esensial bagi bayi baru lahir (BBL).

Jangan anjurkan penggunaan kain pembabat perut selama dua jam pertama pascapersalinan atau hingga ibu sudah stabil. Kain pembabat perut menyulitkan penolong untuk menilai kondisi uterus ibu secara memadai.
Jika kandung kemih penuh bantu ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya dan anjurkan untuk mengosongkan kandung kemih setiap diperlukan. Ingatkan ibu bahwa keinginan untuk berkemih mungkin berbeda setelah dia melahirkan bayinya. Jika ibu tidak dapat berkemih, bantu ibu dengan cara menyiramkan air bersih dan hangat ke periniumnya. Berikan privasi atau masukan jari – jari ibu ke dalam air hangat untuk merangsang keinginan untuk berkemih secara spontan. Jika setelah tindakan – tindakan ini ibu tetap tidak dapat berkemih secara spontan, mungkin diperlukan tindakan kateterisasi. Jika kandung kemih penuh atau dapat dipalapsi, gunakan teknik aseptic pada saat memasukan kateter Nelaton DTT atau steril untung mengosongkan kandung kemih. Setelah mengosongkan kandung kemih, lakukan pemijatan uterus untuk merangsan uterus berkontraksi dengan lebih baik.
Sebelum meninggalkan ibu pastikan bahwa ibu bisa berkemih sendiri dan keluarganya mengetahui bagaimana cara menilai tonus dan perdarahan uterus. Ajarkan kepada mereka bagaimana mencari pertolongan jika ada tanda – tanda bahaya seperti:
 Demam
 Perdarahan aktif
 Bekuan darah yang banyak
 Bau dari vagina
 Pusing
 Lemas luar biasa
 Penyulit dalam menyusui
 Nyeri panggul atau abdomen yang lebih hebat dari kram uterus biasa.
4. Memeriksa perineum untuk perdarahan aktif
Evaluasi laserasi dan perdarahan aktif pada perineum dan vagina. Nilai perluasan laserasi perineum. Laserasi diklasifikasikan berdasarkan luasnya robekan:
a. Derajat satu
Laserasi derajat satu mengenai mukosa vagina, fourchette posterior dan kulit perineum. Penjahitan tidak perlu dilakukan jika tidak ada perdarahan dan jika luka teraposisi secara alamiah.
b. Derajat dua
Laserasi derajat dua mengenai mukosa vagina, fourchette posterior, kulit perineum dan otot perineum. Perlu penjahitan dengan mengunakan teknik – teknik atau prosedur penjahitan.
c. Derajat tiga
Laserasi derajat tiga mengenai mukosa vagina, fourchette posterior, kulit perineum, otot – otot perineum dan otot spingter ani eksternal.
d. Derajat empat
Laserasi derajat empat mengenai mukosa vagina, fourchette posterior, kulit perineum, otot – otot perineum, otot spingter ani eksternal dan dinding rectum anterior. Jangan coba – coba menjahit laserasi perineum derajat tiga atau empat. Segera lakukan rujukan karena laserasi ini memerlukan teknik dan prosedur khusus.

Gambar 1: Derajat Laserasi Perineum

C. Memperkirakan Darah yang Hilang
Sangat sulit untuk memperkirakan kehilangan darah secara tepat karena darah sering kali bercampur dengan cairan ketuban atua urin dan mungkin terserap di handuk, kain atau sarung. Tidak mungkin menilai kehilangan darah secara akurat dengan menghitung sarung karena ukuran sarung bermacam – macam dan mungkin diganti jika terkena sedikit darah atau pada saat benar – benar basah oleh darah. Meletakan wadah atau pispot di bawah bokong ibu untuk mengumpulkan darah bukanlah cara yang efektif untuk mengukur kehilangan darah dan bukan merupakan cerminan asuhan saying ibu; berbaring di atas wadah atau pispot sangat tidak nyaman dan menyulitkan ibu untuk memegang dan menyusui bayinya.
Satu cara untuk menilai kehilangan darah adalah dengan cara melihat darah tersebut dan memperkirakan berapa banyak botol berukuran 500 ml yang bisa dipenuhi darah tersebut. Jika darah bisa mengisi 2 botol, ibu telah kehilangan satu liter darah. Jika darah bisa mengisi setengah botol, ibu kehilangan 250 ml darah. Memperkirakan kehilangan darah hanyalah salah satu cara untuk menilai kondisi ibu. Upaya yang lebih penting adalah dengan memeriksa ibu secara berkala dan lebih sering selama kala empat dan menilai kehilangan darahnya denagan cara memantau tanda vital, mengevaluasi kondisi terkini, memperkirakan jumlah perdarahan lanjutan dan menilai tonus uterus.

D. Pendokumentasian Kala IV
Dokumentasi merupakan suatu bagian penting dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh bidan dalam memberikan asuhan pelayanan kebidanan segera setelah asuhan diberikan dan penilaian dilakukan.
Ada beberapa bentuk format pendokumentasian yang dapat digunakan:
1. S O A P
Format SOAP umumnya digunakan untuk pemgkajian awal pasien.
S Subjective  Pernyataan atau keluhan dari pasien
O Objective  Data dari hasil observasi oleh bidan atau keluarga
A Analisys  Kesimpulan dari objective dan subjective
P Planning  Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan
analisis.
Contoh SOAP:
Tanggal Waktu Masalah S.O.A.P
03/03/2009 14.30 Gejala infeksi Rasa nyeri di vulva. Ibu menggil keluar cairan dari vagina dan berbau.
 Nadi lebih cepat (110 kali/menit atau lebih)
 Temperature tubuh diatas 38o C
 Kedinginan
Terjadi infeksi pada vulva
1. Baringkan miring kiri
2. Pasang infuse dengan mengunakan jarum (ukuran 16 atau 18) dan berikan Ringer Laktat atau NS (cairan garam fisiologis) 125 cc/jam
3. Berikan ampisilin 2gr atau amoksilin 2gr per oral
4. Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan asuhan gawat darurat obstetric
5. Dampingi ibu ke tempat rujukan

2. Catatan asuhan dan temuan
Catatlah semua temuan selama kala empat persalinan di halaman belakang partograf.
Jam ke Waktu Tekanan darah (mmHg) Nadi
(per menit) Suhu
oC TFU Kontraksi uterus Kandung kemih Perdarahan
1.

2.

Gambar 2: Catatan Penilaian Selama Kala Empat

Tabel Indikasi – indikasi untuk Tindakan dan/atau Rujukan Segera Selama Persalinan Kala IV.
Penilaian Temuan dari Penelitian dan Pemeriksaan Rencana Asuhan atau Perawatan
 Nadi
 Tekanan darah
 Pernapasan
 Kesehatan dan kenyamanan secara keseluruhan
 Urin Tanda dan gejala syok :
 Nadi cepat, lemah (110x/menit atau lebih)
 Tekanan darah rendah (sistolik kurang dari 90 mmhg)
 Pucat
 Berkeringat atau dingin, kulit lembab
 Nafas cepat (>30x/menit)
 Cemas, kesadaran menurun atau tidak sadar
 Produksi urin sedikit (<30 ml/jam) 1. Baringkan miring kiri
2. Jika mungkin, naikkan kedua tungkai untuk meningkatkan curah darah ke jantung
3. Pasang infuse dengan menggunakan jarum (ukuran 16/18) dan berikan RL atau NS. Infuskan 1L dalam 15 – 20 menit; jika mungkin infuskan 2L dalam waktu 1 jam pertama kemudian turunkan 125cc/jam
4. Segera rujuk ke fasilitas yang memeliki kemampuan gawat darurat obstetric dan BBL
5. Damping ibu ke tempat rujukan
 Nadi
 Urin
 Suhu tubuh Tanda atau gejala dehidrasi :
 Meningkatnya nadi (100x/menit atau lebih)
 Suhu tubuh di atas 38oC
 Urin pekat
 Produksi urin sedikit (<30cc/jam) 1. Anjurkan ibu untuk minum
2. Nilai ulang ibu setiap 15 menit selama 1 jam pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pascapersalinan
3. Jika kondisinya tidak membaik dalam waktu 1 jam, pasang infuse dengan menggunakan jarum ukuran 16/18 dan berikan RL/NS 125ml/jam
4. Jika suhu tubuh tetap tinggi, ikuti asuhan untuk infeksi
5. Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan gawat darurat obstetric
6. Damping ibu ke tempat rujukan
 Nadi
 Suhu
 Cairan vagina
 Kesehatan dan kenyamanan secara umum
Tanda atau gejala infeksi :
 Nadi lebih cepat (100x/menit atau lebih)
 Suhu tubuh di atas 38oC
 Kedinginan
 Cairan vagina yang berbau busuk 1. Baringkan miring
2. Pasang infuse dengan menggunakan jarum besar (ukuran 16/18) dan berikan RL atau NS 125ml/jam
3. Berikan ampisilin 2gr atau amoksilin 2gr per oral
4. Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan gawat darurat obstetric
5. Damping ibu ke tempat rujukan
 Tekanan darah
 Urin Tanda atau gejala preeklampsi ringan:
 Tekanan darah diastolic 90 – 110 mmHg
 Proteinuria 1. Nilai ulang TD setiap 15 menit (pada saat beristirahat diantara kontraksi dan meneran)
2. Jika TD 110 mmHg atau lebih, pasang infuse dengan menggunakan jarum besar (ukuran 16/18) dan berikan RL/NS 125 ml/jam
3. Baringkan ibu miring ke kiri
4. Lihat penatalaksanaan preeklampsi berat
 Tekanan darah Tanda dan gejala preeklamsia berat atau elkamsia
 Tekanan darah systolic 110 mmHg atau lebih
 Tekanan darah diastolic 90 mmHg atau lebih
 Kejang 1. Baringkan miring kiri
2. Pasang infusedengan menggunakan jarum besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau NS 125 cc
3. Jika mungkin berikan dosis awal 4 gr MgSO4 20% IVselama 20 menit
4. Berikan MgSO4 50%10 gr, (5 gr IM pada masing-masing bokong)
5. Segera rujuk ibu kefaasilitas yang memiliki kemampuan obstetric dan BBL
 Tonus uteri
 Tinggi fundus Tanda dan gejala kandung kemih penuh
 Bagian bawah uterus sulit dipalpasi
 Tinggi fundus diatas pusat
 Uterus condong atau terrdorong kesatu sisi 1. Bantu ibu mengosongkan kandung kemihnya; kemudian masase uterus hingga berkontraksi baik
2. Jika ibu tidak dapat berkemih, katerisasi kandung kemihnya dengan dengan tehnik aseptic, kemudian masase uterus hingga berkontraksi dengan baik
3. Jika ibu mengalami perdarahan, ikuti langkah-langkah atonia uteri

Leave a comment »

RETENSIO PLASENTA

A.PENGERTIAN RETENSIO PLASENTA
Retensio plasenta (placental retention) merupakan plasenta yang belum lahir atau terlambatnya dalam kelahiran plasenta selama setengah jam setelah persalinan bayi setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta (rest placenta) merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam rongga rahim yang dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini (early postpartum hemorrhage) atau perdarahan post partum lambat (late postpartum hemorrhage) yang biasanya terjadi dalam 6-10 hari pasca persalinan. Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan banyak perdarahan, infeksi karena sebagai benda mati, dapat terjadi plasenta inkarserata, polip plasenta dan terjadi degenerasi ganas korio karsinoma.
Sebab-sebabnya plasenta belum lahir bisa oleh karena:
a). Plasenta belum lepas dari dinding uterus; atau
b). Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan.
Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan; jika lepas sebagian, terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena:
a.Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva).
b.Plasenta melekat erat pada dinding uterus karena vili korialis menembus desidua sampai miometrium- sampai di bawah peritoneum (plasenta akreta-perkreta).
Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).

B.INSIDEN
Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40%–60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Insidens perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta dilaporkan berkisar 16%–17% Di RSU H. Damanhuri Barabai, selama 3 tahun (1997-1999) didapatkan 146 kasus rujukan perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta. Dari sejumlah kasus tersebut, terdapat satu kasus (0,68%) berakhir dengan kematian ibu.

C.ANATOMI
Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15 sampai 20 cm dan tebal lebih kurang 2.5 cm. beratnya rata-rata 500 gram. Tali-pusat berhubungan dengan plasenta biasanya di tengah (insertio sentralis).Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan lebih kurang 16 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh kavum uteri. Bila diteliti benar, maka plasenta sebenarnya berasal dari sebagian besar dari bagian janin, yaitu vili koriales yang berasal dari korion, dan sebagian kecil dari bagian ibu yang berasal dari desidua basalis.
Darah ibu yang berada di ruang interviller berasal dari spiral arteries yang berada di desidua basalis. Pada sistole darah disemprotkan dengan tekanan 70-80 mmHg seperti air mancur ke dalam ruang interviller sampai mencapai chorionic plate, pangkal dari kotiledon-kotiledon janin. Darah tersebut membasahi semua vili koriales dan kembali perlahan-lahan dengan tekanan 8 mmHg ke vena-vena di desidua.
Plasenta berfungsi: sebagai alat yang memberi makanan pada janin, mengeluarkan sisa metabolisme janin, memberi zat asam dan mengeluarkan CO2, membentuk hormon, serta penyalur berbagai antibodi ke janin.

D.ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Setelah bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi. Kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menyelesaikan proses ini pada akhir persalinan. Sesudah berkontraksi, sel miometrium tidak relaksasi, melainkan menjadi lebih pendek dan lebih tebal. Dengan kontraksi yang berlangsung kontinyu, miometrium menebal secara progresif, dan kavum uteri mengecil sehingga ukuran juga mengecil. Pengecian mendadak uterus ini disertai mengecilnya daerah tempat perlekatan plasenta.
Ketika jaringan penyokong plasenta berkontraksi maka plasenta yang tidak dapat berkontraksi mulai terlepas dari dinding uterus. Tegangan yang ditimbulkannya menyebabkan lapis dan desidua spongiosa yang longgar memberi jalan, dan pelepasan plasenta terjadi di tempat itu. Pembuluh darah yang terdapat di uterus berada di antara serat-serat oto miometrium yang saling bersilangan. Kontraksi serat-serat otot ini menekan pembuluh darah dan retaksi otot ini mengakibatkan pembuluh darah terjepit serta perdarahan berhenti.
Pengamatan terhadap persalinan kala tiga dengan menggunakan pencitraan ultrasonografi secara dinamis telah membuka perspektif baru tentang mekanisme kala tiga persalinan. Kala tiga yang normal dapat dibagi ke dalam 4 fase, yaitu:
1.Fase laten, ditandai oleh menebalnya duding uterus yang bebas tempat plasenta, namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis.
2.Fase kontraksi, ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat (dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm).
3.Fase pelepasan plasenta, fase dimana plasenta menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematom yang terbentuk antara dinding uterus dengan plasenta. Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasenta, yang mengurangi permukaan tempat melekatnya plasenta. Akibatnya sobek di lapisan spongiosa.
4.Fase pengeluaran, dimana plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di dalam rongga rahim. Ini menunjukkan bahwa perdarahan selama pemisahan plasenta lebih merupakan akibat, bukan sebab. Lama kala tiga pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya fase kontraksi. Dengan menggunakan ultrasonografi pada kala tiga, 89% plasenta lepas dalam waktu satu menit dari tempat implantasinya.

Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah sering ada pancaran darah yang mendadak, uterus menjadi globuler dan konsistensinya semakin padat, uterus meninggi ke arah abdomen karena plasenta yang telah berjalan turun masuk ke vagina, serta tali pusat yang keluar lebih panjang.Sesudah plasenta terpisah dari tempat melekatnya maka tekanan yang diberikan oleh dinding uterus menyebabkan plasenta meluncur ke arah bagian bawah rahim atau atas vagina.
Kadang-kadang, plasenta dapat keluar dari lokasi ini oleh adanya tekanan inter-abdominal. Namun, wanita yang berbaring dalam posisi terlentang sering tidak dapat mengeluarkan plasenta secara spontan. Umumnya, dibutuhkan tindakan artifisial untuk menyempurnakan persalinan kala tinggi. Metode yang biasa dikerjakan adalah dengan menekan dan mengklovasi uterus, bersamaan dengan tarikan ringan pada tali pusat.
Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pelepasan Plasenta :
1.Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks; kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang tetanik dari uterus; serta pembentukan constriction ring.
2.Kelainan dari plasenta, misalnya plasenta letak rendah atau plasenta previa; implantasi di cornu; dan adanya plasenta akreta.
3.Kesalahan manajemen kala tiga persalinan , seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik; pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya yang juga dapat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang melemahkan kontraksi uterus.

E.GEJALA KLINIS
a.Anamnesis, meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta informasi mengenai episode perdarahan postpartum sebelumnya, paritas, serta riwayat multipel fetus dan polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang dimana plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul perdarahan aktif setelah bayi dilahirkan.
b.Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus.

F.PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.Hitung darah lengkap: untuk menentukan tingkat hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Hct), melihat adanya trombositopenia, serta jumlah leukosit. Pada keadaan yang disertai dengan infeksi, leukosit biasanya meningkat.
b.Menentukan adanya gangguan koagulasi dengan hitung protrombin time (PT) dan activated Partial Tromboplastin Time (aPTT) atau yang sederhana dengan Clotting Time (CT) atau Bleeding Time (BT). Ini penting untuk menyingkirkan perdarahan yang disebabkan oleh faktor lain.

G.PENATALAKSANAAN
Penanganan retensio plasenta atau sebagian plasenta adalah:
a.Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan kateter yang berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida isotonik atau larutan ringer laktat yang hangat, apabila memungkinkan). Monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen. Transfusi darah apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan darah.
b.Drip oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer laktat atau NaCl 0.9% (normal saline) sampai uterus berkontraksi.
c.Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan drips oksitosin untuk mempertahankan uterus.
d.Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual plasenta. Indikasi manual plasenta adalah: Perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir, tali pusat putus.
e.Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.
f.Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.
g.Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder.

H.KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi meliputi: .
1.Komplikasi yang berhubungan dengan transfusi darah yang dilakukan.
2.Multiple organ failure yang berhubungan dengan kolaps sirkulasi dan penurunan perfusi organ.
3.Sepsis yaitu keadaan menyebarnay mikroorganisme patogen atau toksinnyake dalam darah atau jaringan.
4.Kebutuhan terhadap histerektomi dan hilangnya potensi untuk memiliki anak selanjutnya.
PLASENTA MANUAL
Plasenta manual merupakan tindakan operasi kebidanan untuk melahirkan retensio plasenta. Eknik operasi plasenta manual tidaklah sukar, tetapi harus diperkirakan bagaimana persiapkan agar tindakan tersebut dapat menyelamatkan jiwa penderita.
Kejadian retensio plasenta berkaitan dengan :
1.Grandemultipara dengan implantasi plasenta dalam bentuk plasenta adhesive plasenta akreta. Plasenta inkreta dan plasenta perkreta.
2.Mengganggu kontraksi otot rahim dan menimbulkan perdarahan.
3.Retensio plasenta tanpa perdarahan dapat diperkirakan :
Darah penderita terlalu banyak hilang.
Keseimbangan baru berbentuk bekuan darah, sehingga perdarahan tidak terjadi.
Kemungkinan implantasi plasenta terlalu dalam.
4.Plasenta manual dengan segera dilakukan :
Terdapat riwayat perdarahan postpartum berulang.
Terjadi perdarahan postpartum melebihi 400 cc.
Pada pertolongan persalinan dengan narkosa.
Plasenta belum lahir setelah menunggu selama setengah jam.

Persiapan plasenta manual :
Peralatan sarung tangan steril .
Desinfektan untuk genitalia eksterna
Teknik.
Sebaiknya dengan narkosa
Desinfektan untuk genitalia eksterna. Tangan kanan dimasukkan secara obsteris sampai mencapai tepi plasenta dengan menelusuri tali pusat.
Tepi plasenta dilepaskan dengan bagian ulnar tangan kanan sedangkan tangan kiri menahan fundus uteri sehingga tidak terdorong ke atas.
Setelah seluruh plasenta dapat dilepaskan. Maka tangan dikeluarkan bersama dengan plasenta.
Dilakukan eksplorasi untuk mencari sisa plasenta atau membrannya. Kontraksi uterus ditumbulkan dengan memberikan uterotonika.
Perdarahan diobservasi.

Bagaimana sikap bidan berhadapan dengan retensio plasenta ?
Bidan hanya diberikan kesempatan untuk melakukan plasenta manual dalam keadaan darurat dengan indikasi perdarahan di atas 400 cc dan teriadi retensio plasenta (setelah menunggu ½ jam). Seandainya masih terdapat kesempatan penderita retensio plasenta kdapat dikirim ke puskesmas atau rumah sakit sehingga mendapat pertolongan yang adekuat.
Dalam melakukan rujukan penderita dilakukan persiapan dengan memasang infuse dan memberikan cairan dan dalam persalinan diikuti oleh tenaga yang dapat memberikan pertolongan darurat.

I.EFEK DAN MANIPULASI RETENSI PLASENTA (RETENSIO SECUNDINAE)
Retensio secundinae terjadi pada 69 % sapi dari suatu kelompok ternak tersebut yang diberikan makanan dengan kadar karotin yang. Avitaminose-A menyebabkan hiperkeratosis, metritis abortus dan retensio secundinae. Kemungkinan besar vitamin A perlu untuk mempertahankan kesehatan dan resistensi epitel uterus dan plasenta. Kadar vitamin A yang rendah memudahkan terjadinya infeksi.
Kelemahan dan atoni uterus karena berbagai penyakit dapat menyebabkan retensio secundinae. Penyakit-penyakit tersebut adalah penimbunan cairan di dalam selaput foetus, torsio uteri, kembar, monstrositosis, distokia dan kondisi patologik lainnya.
Retensio secundinae jarang terjadi pada sapi potong dibandingkan dengan sapi perah yang dipelihara di kandang untuk waktu lama. Kejadian retensio secundinae berbeda-beda antara satu kelompok ternak dengan kelompok lainnya pada waktu yang berbeda. Sekali terjadi retensio pada seekor sapi, terdapt 20 persen kemungkinan bahwa sapi tersebut menderita lagi retensio pada partus berikut.
Gejala retensio secundinae cukup jelas, yaitu sebagian selaput foetus menggantung keluar dari vulva 12 jam atau lebih sesudah kelahiran normal, abortus atau distokia. Kadang-kadang selaput foetus tidak keluar melewati vulva tetapi menetap di dalam uterus dan vagina.
Pemeriksaan terhadap selaput foetus sebaiknya dilakukan sesudah partus untuk mengetahui apakah terjadi retensio atau tidak. Pemeriksaan melalui uterus harus dilakukan dalam waktu 24 sampai 36 jam postpartum. Sesudah 48 jam biasanya sulit atau tidak ada selaput foetus di dalam cervix. Adanya selaput foetus di dalam cervix cenderung menghambat kontraksi cervix.
Pada kasus yang berat, retensio secundinae dapat disertai dengan mastitis, metritis septik, perimetritis, peritonitis, vaginitis nekrotik, paresis pueruralis dan acetonameia. Pada kasus yang tidak terkomplikasi, angka kematian sangat sedikit dan tidak melebihi satu sampai dua persen. Apabila ditangani dengan segera dan baik maka kesuburan sapi yang bersangkutan tidak terganggu. Pada kasus retensio secundinae kerugian yang diderita peternak bersifat ekonomis karena produksi susu agak menurun dan kelambatan involusi dan konsepsi.
Berbagai cara dan sarana telah dipakai untuk menangani retensio secundinae. Cara yang masih populer di kalangan dokter hewan praktek adalah menyingkirkan selaput foetus secara manual dan memberikan obat seperti antibiotika dan preparat hormon. Walaupun selaput foetus sudah dapat dilepaskan dalam waktu 12 sampai 24 jam sesudah partus, tetapi terbaik dilakukan sesudah 24 jam sesudah partus, tetapi terbaik dilakukan sesudah 24 jam sampai 48 jam postpartus.
Pelepasan secundinae sebaiknya jangan dilakukan sebelum 72 jam sesudah partus, kecuali apabila terjadi anorexia, peningkatan suhu tubuh atau gejala septikemia yang lain. Pada saat itu umumnya uterus sudah berkontraksi sehingga apeks dapat terjangkau. Cervix biasanya masih membuka dan tangan dapat dimasukkan ke uterus tanpa menimbulkan trauma. Kapan pun waktunya, penyingkiran plasenta harus dilakukan secara halus dan cepat dalam waktu 5 sampai 20 menit dengan cara higienik dan frekuensi pemasukkan dan pengeluaran tangan sesedikit mungkin.
Anastesi epidural sangat membantu mencegah pengejanan dan defekasi. Apabila kedapatan bahwa cervix sudah menutup dan pelepasan plasenta sulit dilakukan, sebaiknya dibiarkan saja, jangan dipaksakan, dan hanya dapat diberikan preparat antibiotika dan hormon (Robert, 1971).
Pelepasan plasenta foetalis dilakukan dengan menempatkan tangan diantara endometrium dan chorion di ruang interkotiledoner dan kotiledon foetal serta karunkelnya dipegang secara individual, ditekan, dan dengan ibu jari dan jari telunjuk kedua struktur itu dipisahkan secara hati-hati dengan gerakan menggulung, mengupas, mendorong dan menekan. Gerakan ini dibantu dengan tarikan oleh tangan yang lain terhadap selaput foetus yang terdekat.
Kotiledon dekat dengan cervix dilepaskan terlebih dahulu dari karunkel dan dengan tangan lain dari luar plasenta ditegangkan sewaktu pelepasan serta pengupasan kotiledon diteruskan ke bagian tengah cornue uteri mendekati cervix dan membantu pelepasan kotiledon di daerah tersebut. Semua selaput foetus harus dikeluarkan secara keseluruhan tanpa meninggalkan sisa di dalam uterus karena dapat berfungsi sebagai tempat infeksi.
Preparat-preparat hormon telah dipakai secara meluas pada pengobatan retensio secundinae. Penyuntikan oxytocin segera sesudah partus akan mencegah terjadinya retensio. Manfaat pemberian hormon ini sesudah 24 sampai 48 jam postpartum masih menjadi tanda tanya. Estrogen mempengaruhi uterus dengan meningkatan tonus dan aktivitas muskulernya, serta relaksasi cervix.
Di samping itu uterus di bawah pengaruh estrogen dapat lebih mengatasi infeksi.Pemberian preparat antibiotika berspektrum luas seperti Oxytetracyclin (Terramycin), Chlortetracyclyn (Aureomycin) atau Tetracyclin kini terbukti lebih efektif bila diberikan secara lokal intrauterin dibandingkan dengan penicillin, streptomycin atau preparat-preparat sulfa. Preparat antibiotika berspketrum luas dalam berbagai nama kini dapat diperoleh di pasaran. Antibiotika tersebut diberikan dalam jumlah satu sampai 3 gram di dalam larutan 100 sampai 300 ml air suling atau NaCl fisiologik. Dapat pula diberikan dalam bentuk bolus

Leave a comment »

ATONIA UTERI

Komentar dimatikan

PEMANTAUAN KONTRAKSI, ROBEKAN JALAN LAHIR DAN PERINIUM, TANDA-TANDA VITAL, KEBUTUHAN IBU PADA KALA III,

A.Pemantauan Kontraksi
Seperti diketahui bahwa otot rahim terdiri atas tiga lapis yang teranyam dengan sempurna yaitu, lapisan otot longitudinal dibagian luar, lapisan otot sirkuler dibagian dalam, dan lapisan otot menyilang diantara keduanya. Dengan susunan demikian, pembuluh darah yang terdapat diantara otot rahim akan tertutup rapat saat terjadinya kontraksi postpartum sehingga menghindari perdarahan.
Pada saat inpartu perlu dilakukan observasi yang seksama karena tertutupnya pembuluh darah mengurangi oksigen ke peredaran darah retroplasenter, sehingga dapat menimbulkan asfiksia intrauterin. Dengan demikian pengawasan dan pemeriksaan djj segera setelah kontraksi rahim, terutama pada kala 2, sangat penting sehingga dengan cepat dapat diketahui terjadinya asfiksia janin. Kontraksi otot rahim bersifat otonom artinya tidak dapat dikendalikan oleh parturien, sedangkan serat saraf simpstis dan parasimpatis hanya bersifat koordinasi.
Beberapa sifat kontraksi rahim dijabarkan sebagai berikut:
1. Amplitudo
• Kekuatan his diukur dengan mm Hg
• Cepat mencapai puncak dan diikuti relaksasi yang tidak lengkap sehingga kekuatannya tidak mencapai 0 mm Hg.
• Setelah kontraksi otot rahim mengalami retraksi (teidak kembali kepanjang semula).
2. Frekuensi
• Jumlah terjadinya his selama 10 menit
3. Durasi his
• Lamanya his terjadi pada setiap saat
• Diukur dengan detik

4. Interval His
• Tenggang waktu antara 2 his
5. Kekuatan His
• Perkalian antar amplitudo dengan frekuensi yang ditetapkan dengan satuan Montevideo.
Aktivitas kontraksi rahim (his) mempunyai beberapa ciri sebagai berikut:
1. Saat Hamil
Perubahan perimbangan estrogen dan progesteronb menimbulkan kontraksi otot rahim dengan sifat tidak teratur menyeluruh, tidak nyeri dan berkekuatan 5 mm Hg yang disebut dengan kontraksi Braxton hicks. Makin tua kehamilan, kontraksi Braxton Hicks makin sering terjadi sejak umur kehamilan 30 minggu. Kekuatan kontraksi tersebut akan menjadi kekuatan his dalam persalinan.
2. Kekuatan His kala pertama
Sifat kontraksi otot rahim pada kala pertama adalah:
a. Kontraksi bersifat simetris
b. Fundal dominan, artinya bagian fundus uteri sebagai pusat dan mempunyai kekuatan yang paling besar.
c. Involunter artinya tidak dapat diatur oleh parturien
d. Intervalnya makin lama makin pendek
e. Kekuatannya makin besar dan pada kala pengusiran diikuti dengan refleks mengejan.
f. Diikuti retraksi artinya panjang otot rahim yang telah berkontraksi tidak akan kembali kepanjang semula.
g. Setiap kontraksi dimulai dengan pace maker yang terletak sekitar insersi tuba, dengan arah perjalaran ke daerah serviks uteri dengan kecepatan 2 cm/detik.
h. Kontraksi rahim menimbulkan rasa sakit pada pinggang, daerah perut daan dapat menjalar kedaerah paha. Distribusi susunan otot rahim ke arah serviks yang semakin berkurang menyebabkan serviks bersifat pasif, sehingga terjadi keregangan/penipisan, seolah-olah janin terdorong kearah jalan lahir. Bagian rahim yang berkontraksi dengan yang menipis dapat diraba atau terlihat, tetapi tidak melebihi batas setengah pusat simfisis.
Pada kala pertama, amplitudo sebesar 40 mm Hg, menyebabkan pembukaan serviks, interval 3 sampai 4 menit dan lamanya berkisar antara 40 sampai 60 detik. Akhir kala pertama ditetapkan dengan kriteria yaitu, pembukaan lengkap, ketuban pecah, dan dapat disertai refleks mengejan.
3. Kekuatan His kala kedua (pengusirana)
Kekuatan his pada akhir kala pertama atau permulaan kala dua mempunyai amplitudo 60 mm Hg, interval 3 sampai 4 menit dan durasi berkisar 60 sampai 90 detik.
Kekuatan his dan mengejan dorong janin ke arah bawah dan menimbulkan keregangan yang bersifat pasif. Kekuatan his menimbulkan putar paksi dalam, penurunan kepala atau bagian terendah, menekan serviks dimana terdapat fleksus Frankenhauser, sehingga terjadi reflek mengejan. Kedua kekuatan his dan reflek mengejan makin mendorong bagian terendah sehingga terjadilah pembukaan pintu, dengan crowning dan penipisan perinium. Selanjutnya kekuatan his dan refleks mengejan menyebabkan ekspulsi kepala, sehingga berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, muka dan kepala seluruhnya.
Untuk meningkatkan kekuatan his dan mengejan lebih berhasil guna, posisi parturien sebagai berikut:
• Badan dilengkungkan sehingga dagu menempel pada dada.
• Tangan merangkul paha sehingga pantat sedikit terangkat yang menyebabkan pekebaran pintu bawah panggul melalui persedian sacro coccygeus.
• Dengan jalan demikian kepala bayi akan ikut serta membuka diafragma pelvis dan vulva perenium semakin tipis.
• Sikap ini dikerjakan bersamaan dengan his dan mengejan, sehingga resultante kekuatan menuju jalan lahir.
4. Kekuatan his (kontraksi) rahim pada kala ketiga
Setelah istirahat sekitar 8 sampai 10 menit rahim berkontraksi untuk melepaskan plasenta dari insersinya, dilapisan Nitabusch. Pelepasan plasenta dapat dimulai dari pnggir atau dari sentral dan terdorong kebagian bawah rahim. Untuk melahirkan plasenta diperlukan dorongan ringan secara crede.
5. Kekuatan his pada kala IV
Setelah plasenta lahir, kontraksi rahim tetap kuat dengan amplitudo sekitar 60 sampai 80 mm Hg, kekuatan kontraksi ini tidak diikuti oleh interval pembuluh darah tertutup rapat dan terjadi pembentukan trombus terjadi penghentian pengeluaran darh postpartum. Kekuatan his dapat diperkuat dengan memberi obat uterotonika. Kontraksi diikuti saat menyusui bayi bayi sering dirasakan oleh ibu postpartum, karena pengeluaran oksitosin oleh kelenjar hipofisis posterior.
Pengeluaran oksitisin sangat penting yang berfungsi:
• Merangsang otot plos yang terdapat disekitar alveolus kelenjar mamae, sehingga ASI dapat dikeluarkan.
• Oksitosin merangsang kontraksi rahim.
• Oksitosin mempercepat involusi rahim.
• Kontraksi otot rahim yang disebabkan oksitisin mengurangi perdarahan postpartum
Dalam batas yang wajar maka rasa sakit postpartum tidak memerlukan pengobatan serta dapat dibatasi dengan sendirinya.

B.Robekan Jalan Lahir dan Perinium
Rebokan perineal sering terjadi, khususnya pada wanita primipara.
Robekan derajat satu kadang kala bahkan tidak perlu untuk dijahit, robekan derajat dua biasanya dapat dijahit dengan mudah dibawah pengaruh analgesia lokal dan biasanya sembuh tanpa komplikasi. Robekan derajat tiga dapat mempunyai akibat yang lebih serius dan dimana pun bila memungkinkan harus dijahit oleh ahli obstetri, dirumah sakit dengan peralatan yang lengkap, dengan tujuan mencegah inkontinensia vekal dan atau fistula fekal.
Episitomi sering dilakukan, tetapi insidennya berbeda-beda. Episitomi midline lebih mudah dijahit dan memiliki keuntungan meninggalkan sedikit jaringan perut, sementara episitomi medioteral lebih efektif minghindari spinkter anal dan rektum. Alasan yang baik untuk melakukan episitomi selama persalinan normal hingga kini dapat berupa: tanda-tanda gawat janin; kemajuan persalinan yang tidak cukup, ancaman robekan derajat tiga (termasuk robekan derajat tiga di persalinan sebelumnya).
Ketiga indikasi tersebut benar, meskipun perkiraan robekan derajat tiga sangat sulit. Angka kejadian robekan derajat tiga sekitar 0,4% sehingga diaknosis ”ancaman robekan tiga” seharusnya hanya dibuat kadang-kadang, kalau tidak diagnosis tersebut tiodak ada artinya. Selain yang sudah disebutkan, diberikan untuk penggunaan episiotomi pada semua kasus. Hal ini termasuk argument bahwa episiotomi menggantikan irisan pembedahan yang lurus dan rapi untuk laseradsi yang tidak beraturan, lebih mudah diperbaiki, dan sembuh lebih baik sari robekan (cunningham et al, 1989); penggunaan episiotomi pada semua kasus mencegah trauma pariniel yang serius; episiotomi mencegah trauma pada kepala janin; dan episiotomi mencegah trauma pada otot dasar panggul sehingga mencegah stres urinarius yang inkontinen. Penggunaan episiotomi pada ksus dihubungkan dengan tingkat trauma pada pariniel yang lebih tinggi dan lebih sedikit wanita yang periniumnya masih utuh. Kelompok-kelompok dengan penggunaan episiotomi pada semua kasus dan penggunaan yang direstriksi mengalami sejumlah nyeri perinial yang sebanding, yang dikaji pada 10 hari dan 3 bulan pasca partum. Tidak ada bukti tentang efek perlindungan episiotomi pada kondisi janin. Dalam studi – tindak lanjut, hingga 3 tahun pasca partum tidak ada pengaurh penggunaan episiotomi pada semua kasus terhadap inkontinen urine yang ditemukan. Dalam studi observasi dari 56.471 persalinan yang bantu oleh oleh bidan, insiden robekan derajat tiga sebesar 0,4% jika episiotopmi tidak dilakukan dan presentasenya sama besar dengan episiotomi mediolatral; insiden dengan episiotomi midline sebnesar 1,2% (pel dan heres, 1995).
Pemberian perawatan yang melakukan episotomi harus mampu untuk menjahit robekan dan episiotomi secara tepat. Ia harus dilataih untuk hal tersebut. Episiotomi harus dilakukan dan dijahti dibawah pengaruh anastese lokal, dengan tindakan pencegahan yang tepat untuk mencegah infeksi HIV dan hepatitis.
Sedangkan kerusakan perineal adalah salah satu trauma yang paling sering diderita oleh wanita selama melahirkan, bahkan selama proses persalinan dan pelahiran yang dianggap normal. Ada beberapa teknik dan praktek yang diarah untuk mengurangi kerusakan atau memodifikasikan keproporsi yang dapat diatur. Menjaga perinium selama melahirkan kepala janin: jaari-jari satu tangan (biasanya yang kanan menyangga perinium, sementrara tangan kiri melakukan tekanan pada kep[ala janin untuk mengendalikan kecepatan crowning(ketika sekmen besar dari kepal janin terlihat diorificium vaginae, perinum merenggang) dengan demikian mencoba untuk mencegah atau mengurangi kerusakan pada jaringan perinial. Kemungkinan bahqwa dengan manuver tersebut robeknya perinial dapat dicegah, tetapi ada kemungkinan juga bahwa tekanan pada kepala janin menghalangi perluasan pergerakan kepala dan mengalihkannya dari lengkung pubis ke perinium, sehingga meningkatkan kemungkinan kerusakan perineal. Oleh karena belum ada evaluasiformal mengenai strategi ini atau sebaliknya; tidak menyentuh perinium atau kepala selama fase melahirkan, tidak mungkin untuk memutuskan strategi mana yang di pilih. Praktik menjaga perineum dengan tangan ahli obstetri dapat diterapkan dengan lebih mudah jika wanita pada posisi supine. Jika ia pada posisi tegak lurus penolong persalinan tidak dapat menyokong perineum, atau dipaksa untuk mengikuti strategi ”tanpa sentuhan”.
Teknik lain yang bertujuan mengurangi trauma pada perineum ialah memijat perineum selama akhir kala dua persalinan, jadi mencoba meregangkan jaringan. Teknik tersebut tidak pernah dievaluasi secara tepat, tetapi ada keraguan tentang keuntungan memijat jaringan terus – menerus yang vaskularisasinya sudah banyak dan edema.
Manuver lain, yang efektivitasnya belum cukup terbukti, ialah metode yang bervariasi untuk melahirkan bahu dan perut bayi setelah kelahiran kepala. Tidak jelas apakah manuver ini selalu diperlukan dan apakah tepat. Data penelitian tentang masalah ini tidak tersedia. Namun, National Perinatal Epidemiology Unit di Oxford baru – baru ini mengadakan uji coba terkontrol acak tentang ”Perawatan Perineum saat Melahirkan – Menyerah atau Siap (Hands On Or Poised)”, atau disebut juga studi ”HOOP”, yang memberikan data mengenai efek pendekatan yang berbeda untuk melahirkan kepala dan bahu janin pada perineum (McCandlish, 1996).

C.Tanda Vital dan Hygien
Banyak perubahan fisiologis normal yang terjadi selama kala astu dan dua persalinan, yang berakhir ketika plasenta dikeluarkan dan tanda-tanda vital wanita kembali ketingkat sebelum persalinan selama kala tiga:
1.Tekanan darah
Tekanan sistolik dan distolik mulai kembali ketingkat sebelum persalian. Peningkatan atau penurunan tekanan darah masing-masing merupakan indikasi gangguan hipertensi pada kehamilan atau syok. Peningkatan tekanan sistolik dengan tekanan diastolik dalam batas normal dapat mengindikasikan ansietas atau nyeri.
2.Nadi
Nadi secara bertahap kembali ketingkat sebelum melahirkan. Peningkatan denyut nadi dapat menunjukkan infeksi, syok, ansietas, atau dehidrasi.
3.Suhu
Suhu tubuh kembali meningkat perlahan. Peningkatan suhu menunjukkan proses infeksi atau dehidrasi.
4.Pernapasan
Pernapasan kembali normal, pada peningkatan frekuensi pernapasan dapat menunujukan syok atau ansietas.
Tekanan darah dan nadi ibu sebaiknya diukur paling tidak satu kali selama kala tiga dan lebih sering jika pada kala tiga memanjang daripada rata-rata atau tekanan darah dan nadi berada pada batas atau dalam kisaran abnormal. Pemantauan ini tidak hanya dilakukan setelah evaluasi peningkatan sebelumnya, tetapi penting sebagai sarana penapisan syok pada kejadian perdarahan.

D.Kebutuhan ibu pada kala III
Pemberian suntikan oksitosin
Oksitosin dapat diberikan secara profilaktik pada waktu yang bervariasi selama kala 3. palinh sering oksitosin diberikan intramuscular segera setelah persalinan bahu depan, atau setelah kelahiran bayi. Onat yang biasa diberikan dan diteliti didalam percobaan, adalah oksitosin dan derivat ergot seperti ergometrin, atau kombinasi keduanya, sintometrin. Oksitosin dan derivate ergot keduanya menurunkan perkiraan kehilangan darah pasca partum, tetapi efek ergot tampaknya menjadi sedikit berkurang daripada efek oksitosin. Efek ergot terhadap retensi plasenta belum begitu jelas, meskipun ada beberapa data yang menunjukkan bahwa oksitosin yang rutin dapat meningkatkan resiko retensi plasenta.
Komplikasi oksitosin adalah terjadinya mual, muntah, sakit kepala dan hipertensi pasca partum. Komplikasi tersebut sering terjadi pada derivate ergot. Selain itu, jarang tetapi mordibitas ibu yang serius telah dihubungkan dengan oksitosin, khususnya dengan ergometrina: henti jantung dan perdarahan intraserebral, infark miokard, eklamsi pasca partum dan edema pulmonary. Oleh karena kejadian ini begitu jarang, uji coba acak tidak dapat memberikan informasi yang berguna tentang angka kesakitan ibu dihubungkan dengan oksitosin. Bukti yang tersedia menunjukkan bahwa oksitosin adalah pilihan yang baik dari pada derivate ergot. Selain itu dinegara tropis oksitosi lebih stabil daripada ergometrinel atau metilergometrine.
Plasenta harus diperiksa dengan cermat untuk menemukan abnormalitas (infak, hemetoma, insersi tali pusat yang abnormal), tetapi semua yang diatas untuk memastikan plasenta lengkap jika ada kecurigaan bahwa bagian plasenta hilang, persiapan harus dilakukan untuk memeriksa rongga uterus. Jika bagian memebran plasenta yang hilang, ekplorasi uterus tidak diperlukan.
Ibu harus diamati dengan cermat selama 1 jam pertama pasca partum. Pengamatan yang paling penting termasuk jumlah kehilangan darah, dan tunggi fundus iterus: jika uterus tidak cukup berkontraksi, darah dapat berkumpul doidalam rongga uterus. Jika kehilangan darah tidak normal dan uterus berkontraksi sangat buruk, pijatan lembut uterus dapat membantu. Esensial untuk memastikan bahwa kontraksi uterus tidak terhambat oleh penuhnya kendung kemih. Kehilangan darah yang tidak normal, ditetapkan lebih dari 500ml, harus ditangani dengan oksitosika: ergometrine atau oksitosin secara muscular. Kondisi ibu juga penting yaitu tekanan darah, nadi, dan suhu, serta kesejahteraan umum harus dikaji.

Leave a comment »

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.